Purwokerto,

Kepada Yth:
PT XL Axiata, Tbk
XL Axiata Tower
Jl. H.R. Rasuna Said X5 Kav. 11-12,
Kuningan Timur, Setiabudi,
Jakarta Selatan 12950

Perihal : Surat Kuasa – Penggantian Simcard Dompet Pulsa

Pada tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal Surat Pernyataan ini, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Pemilik Dompul :

Nomor Dompet Pulsa :
Nama Toko :
Alamat Toko :
No. NIK KTP :
Nomor yang bisa dihubungi :
5 Transaksi terakhir Dompul :

1.
2.
3.
4.
5.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama Lengkap :
No. NIK KTP :
Nomor yang bias dihubungi :

Untuk membantu proses Penggantian Simcard Dompet Pulsa melalui perwakilan XL

Center/Xplor. Dengan Mobile Subscriber Integrated Service Digital Network (“MSISDN”)
yang tercantum dan tertuang pada informasi tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa (Pihak 1) Penerima Kuasa (Pihak 2)

( ) ( )