Nama :
Kode Nasabah :
Alamat :
Harga
No Kode ( Nama Saham ) Jumlah (Lembar)
Perolehan
Saya bertanggung jawab penuh secara hukum atas pemindahanbukuan saham ini, serta menyetujui
semua biaya yang timbul akibat dari pemindahan saham ini.
Jakarta…………………., 20…
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa
________________ ________________