Surat Pernyataan Pemindahan Aset

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .TRI SETYO AJI PAMUNGKAS

Email akun terdaftar : …………………………….
NIK : …………………………….
Untuk Selanjutnya disebut “Saya”,

Bahwa Saya sebelumnya telah terdaftar sebagai Member/Verified Member Indodax dan dengan
ini Saya bermaksud memindahkan aset Saya dengan detail:

dari akun
Username : …………………………….
Email akun terdaftar : …………………………….
Nomor HP terdaftar : …………………………….

ke akun
Username : …………………………….
Email akun terdaftar : …………………………….
Nomor HP terdaftar : …………………………….

Nama aset beserta Nominal yang akan dipindahkan: ....................................................

....................................................................................................................................................................

Alasan saya mengajukan pemindahan dana aset Saya adalah ....................................................

....................................................................................................................................................................

Dengan ini Saya menyatakan bahwa ke- 2 (dua) Akun Indodax tersebut adalah benar milik
Saya dan Saya bertanggung jawab penuh atas pemindahan aset tersebut serta membebaskan
Indodax dari segala bentuk gugatan, klaim, maupun tuntutan hukum apabila di kemudian
hari terjadi masalah terkait pemindahan aset tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dilandasi dengan itikad
baik, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun juga.

……………..,………………….
*Tempat, tanggal pembuatan surat

Hormat Saya,

Materai Rp.10.000

(…………………………………….)
*Nama lengkap pemilik akun

(Note : Mohon melengkapi dengan tulisan tangan ataupun diketik pada titik-titik yang telah kami sediakan)