Borang Isip
Borang Isip
RM: 00000100
TB :156cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : sakit kepala sebelah kiri
RPS: pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Sakit
kepala di rasa berdenyut, memberat Ketika aktivitas, mual (+), muntah (-),pandangan ganda
(-), lihat kilatan cahaya (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan darah : 135/82mmHg, Nadi :98 x/menit, RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : migrain
PLANING
Farmakologi :
R/ Ericaff tab No X
S 2-1-1
Non farmakologis :
- Kontrol jika keluhan memberat
- Istrirahat, makan dan minum yg cukup
- Hentikan obat jika keluhan membaik
2. Identitas : Ny. KDM; 47 tahun; alamat: Sribatu; No. RM: 00000100
TB :156cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : sakit kepala
RPS: pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala di rasa
seperti berputar, memberat ketika bangun dari tempat tidur dan serasa mau jatuh, mual (+),
muntah (-),pandangan ganda (-), lihat kilatan cahaya (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan darah : 150/82mmHg, Nadi :95 x/menit, RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : vertigo
PLANING
Farmakologi :
R/ betahistin tab No X
S 3 dd 1
R/ amlodipine 5mg No X
S 0-0-1
R/ vit b complex no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien diagnosanya vertigo yang di pengaruhi oleh gerakan
- Kontrol jika keluhan memberat
- Istrirahat, makan dan minum yg cukup, di perhatikan Ketika baru bangun dari tempat tidur
agar lebih perlahan di mulai dari duduk dulu Ketika sudah tenang baru bangun agar tidak
kambuh vertigo nya.
- Hentikan obat jika keluhan membaik
- Hindari stress berlebihan
TB :157, BB:64
SUBJEKTIF
RPS: pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur Ketika melihat dekat, pasien mengatakan kalo
membaca buku harus di jauhkan baru kelihatan, terkadang matanya terasa lebih mudah Lelah dan
berair kalo membaca terlalu lama. Keluhan sudah dirasakan beberapa bulan ini dan mulai
mengganggu aktivitas.
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 160/90 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Status lokalis
Segmen mata anterior
Visus : OD: 5/60 OS: 5/60, kartu jeager ODS jarak 30 cm kabur
Posisi bola mata : ortoforia-ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah-baik ke segala arah
Palpebra
Edema :-/-
Hiperemi :-/-
Sikatrik:-/-
Konjungtiva
Hiperemi:-/-
Icterik :-/-
Sikatrik :-/-
Kornea
Bentuk : cembung/cembung
Warna :jernih/jernih
Sikatrik :-/-
BMD : kesan dalam/kesan dalam
Lensa : kesan berkabut partial ODS
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
-bentuk : bulat regular/bulat regular
- reflek cahaya : +/+
A : presbiopia
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnosa pasien yang disebabkan oleh usia tua
Memberitahukan pasien perlu di rujuk ke spesialis mata untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
dapat diberikan kaca mat abaca
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD 120/70 nadi : 80x RR: 20x/m; Suhu: 37.0 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-), faring hiperemi (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
ASSESSMENT : tifoid
PLANING
Farmakologi :
R/ cloramfenikol tab 500mg no XV
S 3dd1
R/ paracetamol tab 500mg no X
S 3dd1 prn
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnose yang mungkin adalah tifoid
Makan yang lunak dulu
Kalo tidak ada perbaikan setelah obat habis kembali ke PKM
TB :157, BB:64
SUBJEKTIF
RPS: pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur terutama ketika melihat jauh, pasien
mengatakan kalo melihat slide dosen tulisannya seperti berbayang ,. Keluhan sudah dirasakan 1 bulan
ini dan mulai mengganggu aktivitas.
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 100/60 mmHg; Nadi : 80x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Status lokalis
Segmen mata anterior
Visus : OD: 5/60 OS: 5/60
Posisi bola mata : ortoforia-ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah-baik ke segala arah
Palpebra
Edema :-/-
Hiperemi :-/-
Sikatrik:-/-
Konjungtiva
Hiperemi:-/-
Icterik :-/-
Sikatrik :-/-
Kornea
Bentuk : cembung/cembung
Warna :jernih/jernih
Sikatrik :-/-
BMD : kesan dalam/kesan dalam
Lensa : kesan jernih ODS
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
-bentuk : bulat regular/bulat regular
- reflek cahaya : +/+
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnosa pasien rabun jauh
Memberitahukan pasien perlu di rujuk ke spesialis mata untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
dapat diberikan kaca mata untuk rabun jauh
6. Identitas : Ny. GAW /44 tahun, alamat: tiga kangin , No. RM: 003563
TB :155 BB:45kg
SUBJEKTIF
RPS : Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah 2x yang keluar makanan yang barusan
dimakan sejak sebelum ke PKM, pasien mengatakan setelah melakukan perjalanan jauh dengan
menggunakan mobil. Pasien juga merasakan sakit kepala. Nafsu makan dan minum baik. BAK dan
BAB dalam batas normal.
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-), keluhan yang sama sebelumnya (+)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 93x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Penunjang : (-)
P : farmakologis :
R/ domperidone tab no X
S 3dd I
R/ CTM tab no VI
S 3 dd I
Non farmakologis :
Menjelaskan pada pasien diagnosanya adalah mabuk perjalanan
Menyarankan agar membawa obat anti mabuk perjalanan sebelum perjalanan jauh
Jangan melakukan perjalanan jauh dengan perut kosong
Menjelaskan obat CTM yang merupakan obat alergi namun mempunyai efek ngantuk
sehingga pasien selama perjalanan dapat tidur beristirahat.
7. Identitas : An. KDG /11 tahun, alamat: selat tengah, No. RM: 02007201
TB :172, BB:67
SUBJEKTIF
KU : nyeri Ketika menelan
RPS: pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan anaknya nyeri ketika menelan sejak 2
hari yang lalu . Selain itu pasien merasa tidak nyaman di tengorokan, demam sejak kemarin,
kata ibu pasien anaknya mengalami keluhan setelah minum es. Nafsu makan menurun,
minum masih baik. Bab dan bak dalam batas normal. Nyeri pada telinga (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-) keluhan serupa (+)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-)
RPsikoSosial : pasien seorang siswa
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi : 92x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37,3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-), tonsil T2-T2, faring hiperemi (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
PLANING
farmakologis :
R/amoxycilin tab no XV
S/3dd1
R/ dexamethasone 0,5 mg No X
S 3 dd tab 1
R vitamin C No X
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- Menjelaskan kondisi pasien adalah amandel yang meradang
- Minum banyak air putih hangat dan menghindari konsumsi minuman yang dingin
atau es
- Kontrol ke PKM jika keluhan tidak membaik
8. TN BR 32 th
KU : kaki sebelah kanan nyeri dan ada luka setelah kecelakaan
MOI : pasien naik motor dan di tabrak dari sebelah kiri sehingga pasien jatuh kearah kanan
• Primary Survey
• C: TD:135/85 mmHg ; N:98x/menit reguler kuat angkat; CRT <2 dtk , akral hangat
kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor, diameter 3mm Ι 3mm; reflex cahaya +Ι+
- Secondary Survey
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 135/85 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
A : vulnus laceratum cruris dextra
P : farmakologis :
Wound dressing
Hecting luka
R/ Amoxycilin tab no X
S 3dd1
Non farmakologis :
Luka jangan terkena air
Kontrol 2 hari kemudian
Obat diteruskan
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 76x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
PLANING
farmakologis :
R/otopain ear drop fl no I
S 3dd 2gtt auricula dextra
R/ paracetamol syr fl no I
S 3dd1 cth prn
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien di telinga kanannya ada tanda radang yang
kemungkinan di akibatkan gesekkan dengan korek kuping
- Menjelaskan kepada pasien jangan terlalu sering korek kuping apa lagi sampai
terlalu keras menggesekkannya karena dapat menimbulkan luka dan infeksi
- Kontrol jika tidak membaik
10. Identitas : Ny MKD; 39 tahun; alamat: mallet tengah; No. RM: 002300
TB :175cm; BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : pilek
RPS : pasien datang dengan keluhan pilek sejak kemarin setelah beres – beres rumah, ingus cair dan
berwarna bening., sesak (-), bersin-bersin (+) terutama pada pagi hari, sakit kepala (+) nafsu makan
(+). Ganguan pada penciuman dan pengecapan disangkal. Kontak dengan orang terkonfirmasi positif
covid (-). Pasien mengatakan sering pilek terutama Ketika sedang beres – beres rumah atau terkena
debu.
A : rhinitis alergi
P : farmakologis :
Non farmakologis :
- Istirahat yang cukup
- Makan cukup dan bergizi
- Minum air yang banyak
- Pakai masker dirumah
11. Identitas : Nn. PSCM /24 tahun, alamat: Pengiangan Kangin , No. RM: 03002201
TB :120 BB:14.7 kg
SUBJEKTIF
KU : sesak nafas
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi siang dan memberat sebelum ke
PKM. Batuk berdahak (+) sejak 3 hari yg lalu, pasien mengaku sesak setelah kegiatan berat di
tempat kerja, demam (-),Nafsu makan baik
RPD : kongenital (-), alergi (+) debu, asma (+)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), asma (+) dari ibu
RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 28x/m; Suhu: 36.60C; TD 110/70 nadi 92x spo2 96%
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemi (-)
Thorax : retraksi dada (+)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing +/+ ; Rhonki -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
P:
farmakologis :
nebul combivent 1 ampul
R/ salbutamol tab no X
S 3dd1
R dexametason tab no X
S 3dd1
R/ vitamin C 50mg no V
S 1dd 2
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien sesak nafasnya di karenakan asma nya kambuh
- Minum obat yang rutin, hindari kerja terlalu berat, apabila memungkinkan olahraga ringan
untuk meningkatkan imun tubuh
- Keluhan tidak ada perbaikan atau memburuk Kembali ke PKM
12. Identitas : TN. PCS; 64 tahun, alamat: Demulih, No. RM: 02908718
TB :158cm, BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : keluar darah saat BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan keluar darah saat BAB sejak kemarin, darah segar menetes
setelah pasien BAB, BAB keras (+), pasien mengatakan seperti ada jaringan yang keluar dari anus
namun masuk sendiri. mual (-), muntah (-). pasien mengatakan jarang makan buah dan sayur.
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 154/95 mmHg, Nadi : 87x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan egigastrium (+)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : RT: TSA (N); mukosa licin; teraba benjolan arah jam 5 padat kenyal,
permukaan rata, darah (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : haemoroid
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 10mg tab no X
S 0-0-1
R/Bisacodhil tab no X
S 0-0-2
Non farmakologis :
- Banyak konsumsi makanan berserat (buah dan sayur) agar BAB tidak keras
- Banyak minum air putih
- Apabila keluhan tidak membaik dapat kontrol ke puskesmas
13. Identitas : Tn. wgj /62tahun, alamat: pengiangan kawan , No. RM: 02007701
TB :178, BB:69
SUBJEKTIF
KU : pegal-pegal
RPS: pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada tangan dan kaki sejak dua hari yang lalu. Pasien
mengatakan sempat beres – beres Gudang 3 hari yang lalu. Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak
(-), trauma (-), demam (-), ruam merah (-), perdarahan gusi atau mimisan (-)
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-), gastritis (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien adalah seorang pekerja kantoran, merokok (+)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 160/90 mmHg; Nadi : 95x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.20C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
A : mialgia
P
Farmakologis :
R/ Asam mefenamat 500mg No. X
S 3 dd I p.c
R/ vitamin b complex no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
Minum obat teratur
Istirahat yang cukup
14. Identitas : Ny. KD; 60 tahun, alamat: Linjong, No. RM: 00003400
TB :160cm, BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : tidak bisa BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 2 hari yang lalu, perut terasa
penuh dan begah. Nyeri perut (-), mual (-). Buang angin (+), pasien mengaku jarang konsumsi buah
sayur karena tidak terlalu suka
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 130/80 mmHg, Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) menurun, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : kontsipasi
PLANING
farmakologis :
R/ bisacodyl 5mg No V
S 0-0-2 tab
Non farmakologis :
Minum obat sebelum tidur
Makan – makanan berserat ( buah, sayur )
Kontrol jika keluhan memberat
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), pernah mengalami gejala serupa (+) 3 bulan yll
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
RPsikoSosial :seoranag mahasiswa, merokok (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 96x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) menurun, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : anxietas
PLANING
Rujuk poli jiwa RS jiwa kota Kendari
Non farmakologis :
Menjelaskan kepada pasien keluhannya merupakan gejala dari cemas yang perlu bantuan
dokter spesialis jiwa
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), pernah mengalami gejala serupa (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
RPsikoSosial :seoranag pegawai swasta, merokok (+)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) menurun, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
PLANING
Rujuk poli jiwa RS jiwa kota Kendari
Non farmakologis :
Menjelaskan kepada pasien keluhannya merupakan gejala dari depresi yang perlu bantuan
dokter spesialis jiwa
RPS: Pasien datang dibawa orang tua ke Poli Anak dengan keluhan kulit leher berwarna
kemerahan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak
(-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Penggunaan kalung (+).
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Nadi : 126x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : regio coli : tampak eritema, eksoriasi (+) bekas garukan
Penunjang : (-)
PLANING
R/ Hidrocortisone 1% ointment tube no I
S UE
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada ibu pasien kemungkinan keluhan anaknya akibat alergi terhadap bahan
pada kalung
- Hindari penggunaan kalung atau bahan yang serupa pada anaknya agar keluhan tidak
muncul Kembali
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat alergi dengan cara diolesi tipis – tipis
- Keluhan tidak membik kontrol Kembali ke PKM
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Nadi : 116x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.9 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : epilepsi
PLANING
Rujuk poli anak RSUD kota kendari
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk rutin minum obat dan kontrol ke dokter
spesialis anak
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign :TD: 110/70 mmHg Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
PLANING
R/ gentamicin ointment 0,1% tube no I
S UE
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien keluhan anaknya adalah bisul yang salah satu
penyebabnya adalah kurang menjaga kebersihan diri
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat bisul dengan cara diolesi tipis – tipis
setelah mandi atau di bersihkan
- Keluhan tidak membik kontrol Kembali ke PKM
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), pernah mengalami gejala serupa (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien ibu rumah tangga
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 115/75 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
A : post op ec KET
P : farmakologis : GV
Non farmakologis :
Luka jangan terkena air
Kontrol 2 hari kemudian
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign :TD: 110/70 mmHg Nadi : 116x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
- L: Tampak vulnus ictum ukuran 0,3 cm x 0,3 cm pada regio lateral dorsalis pedis
sinistra yang menembus sampai lataral plantar pedis sinistra, edema (+), eritem (+),
perdarahan aktif (+).
- F: Nyeri tekan (+), teraba hangat (+)
- M: Gerakan aktif pasif terbatas nyeri
Penunjang : (-)
PLANING
Wound Toilet
Cross Insisi
R/ Paracetamol 500 mg no X
S 3dd1
R/ Amoxicilin 500 mg no X
S 3dd1
R/ Metronidazol 500 mg no X
S 3dd1
Vaksin TT
Non farmakologis :
- Luka jangan kena air
- Kontrol 2 hari
- Minum obat teratur
- Apabila ada keluhan seperti demam tinggi, kejang segera dibawa ke IGD rumah sakit
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign :TD: 110/70 mmHg Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
OS : sulit dievaluasi
Status lokalis :
OS : Tampak nodul pada pelpebra superior sinistra (+), hiperemi (+), teraba keras (+), tidak
mobile (+).
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : kalazion OS
PLANING
Rujuk poli mata RS Bhayangkara
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien keluhannya perlu di bantu dengan dokter spesialis mata
apakah perlu dilakukan operasi atau hanya dibantu dengan obat – obatan
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign :TD: 130/80 mmHg Nadi : 96x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
PLANING
Rujuk poli jiwa RS jiwa kota kendari
Non farmakologis :
- Memberitahu pasien untuk rajin kontrol dan konsumsi obat dengan teratur
- Memberi tahu keluarga pasien untuk mendukung dan mengingatkan pasien untuk
kontrol dan minum obat secara teratur
RPD: Riw. Pengobatan pasien sempat berobat di IGD Puskesmas dan didiagnosis infeksi
saluran cerna serta sel darah putih meningkat, pasien mendapatkan terapi berupa
antinyeri dan antibiotik dan disarankan untuk kontrol jika keluhan tidak berkurang.
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign :TD: 120/80 mmHg Nadi : 96x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.9 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : Abdomen : nyeri mc burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas
sign (+), Obturator sign (-) distensi (-), defans muscular (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : S. apendicitis
PLANING
Rujuk poli bedah umum RS dr Ismoyo
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien dari keluhannya mengarah ke usus buntu dan perlu
pemeriksaan dan Tindakan lebih lanjut oleh dokter spesialis bedah umum
RPD : pernah mengalami gejala serupa (+) 1 tahun yang lalu karena pakai jam
tangan karet
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien seorang mahasiswa
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD: 100/60 Nadi : 86x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : regio antebrachia S : tampak eritema, eksoriasi (+) bekas garukan
Penunjang : (-)
PLANING
R/ Hidrocortisone 1% ointment tube no I
S UE
R/ Loratadin tab 10mg no X
S 1-0-0
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien kemungkinan keluhan akibat alergi terhadap bahan karet pada
jam tangan
- Hindari penggunaan jam tangan berbahan karet agar keluhan tidak muncul Kembali
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat alergi dengan cara diolesi tipis – tipis
- Keluhan tidak membik kontrol Kembali ke PKM
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD: 100/60 Nadi : 86x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : regio manus D/S : tampak eritema, eksoriasi dan erosi (+) bekas garukan
Penunjang : (-)
PLANING
R/ Betason-N ointment tube no I
S UE
R/ Loratadin tab 10mg no X
S 1-0-0
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien kemungkinan keluhan akibat iritasi terhadap bahan deterjen
- Hindari penggunaan bahan deterjen yang menyebabkan iritasi atau ketika hendak mencuci
menggunakan sarung tangan agar keluhan tidak muncul
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat iritasi dengan cara diolesi tipis – tipis
- Keluhan tidak membik kontrol Kembali ke PKM
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD: 100/60 Nadi : 86x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
PLANING
Rujuk dokter spesialis bedah onkologi RS kota kendari
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien keluhannya perlu di bantu dengan dokter spesialis bedah tumor
untuk di lakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut.
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD: 100/60 Nadi : 86x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
PLANING
Rujuk dokter spesialis bedah onkologi RS kota kendari
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien keluhannya perlu di bantu dengan dokter spesialis bedah tumor
untuk di lakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut.
29. Identitas : Ny. NM /62 tahun, alamat: kayuambua, No. RM: 9202
TB :155, BB:47
SUBJEKTIF
KU : kepala belakang terasa tegang dan badan terasa pegal
RPS: Pasien datang dengan keluhan kepala belakang terasa tegang sejak kemarin sore, mual
(-), muntah (-), pandangan ganda (-), kelemahan satu sisi (-), kesemutan (-). selain itu pasien
mengeluhkan badannya pegal - pegal sejak kemarin. Pasien juga ingin kontrol tekanan darah
dan obat tekanan darahnya sudah habis.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : amlodipin, vitamin , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien merupakan ibu rumah tangga
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 170/90 mmHg; Nadi : 93x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : (-)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : hipertensi
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 10 mg No.X
S 0-0-1
R/ vitamin b complex No. X
S 1 dd I
Non farmakologis :
Rutin minum obat walaupun tensi normal, tensi normal dikarenakan terkendali oleh
obat
Atur pola makan kurangi asupan garam
Istirahat cukup
Kontrol rutin ke PKM
30. Identitas : Tn. wgj /62tahun, alamat: pengiangan kawan , No. RM: 02007701
TB :178, BB:69
SUBJEKTIF
KU : pegal-pegal
RPS: pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada tangan dan kaki sejak dua hari yang lalu.
Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-), trauma (-), demam (-).
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 150/80 mmHg; Nadi : 95x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.20C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
A : mialgia
P
Farmakologis :
R/ asam mefenamat 500mg No. X
S 3 dd I p.c
R/ vitamin b complex no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
31. Identitas : Ny. GAW /61 tahun, alamat: tiga kangin , No. RM: 003563
TB :155 BB:45kg
SUBJEKTIF
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan terasa panas pada ulu hati sejak kemarin, pasien
mengatakan dari muda sering telat makan, Nafsu makan dan minum menurun. Mual (+), muntah (-).
BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-), keluhan yang sama sebelumnya (+)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : obat lambung (antasida) , alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 130/70 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (+)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Penunjang : (-)
A : dyspepsia
P : farmakologis :
R/ Omeprazole 20 mg No V
S 1dd I ac
R/ Antasida No. X
S 3 dd I ac
Non farmakologis :
Minum obat teratur, beri jeda 2 jam antara omeprazole dan antasida
Atur pola makan yang teratur, hindari makanan pedas dan asam
32. Identitas : Tn. kw /18 tahun, alamat: selat tengah , No. RM: 04005900
TB :172, BB:67
SUBJEKTIF
RPS: pasien datang dengan luka tertusuk kail pancing pada jari tengah tangan kiri. kail sempat di
cabut oleh pasien namun ada bagian yang patah dan tertinggal di dalam luka. Pasien mengatakan kail
tersebut masih baru, karat (-).
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), vaksin tetagam < 1 tahun yang lalu (-)
vaksin TT terakhir < 10 tahun
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien adalah seorang siswa
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 120/80 mmHg; Nadi : 95x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.20C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Status lokalis:
L : Vulnus punctum regio digiti 3 manus sinistra ukuran 0,5cmx0,5cmx1cm, perdarahan (+),
hiperemis (+) , ditemukan kail besi dengan panjang 1cm, tidak terkarat.
F: nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
Pemeriksaan penunjang : (-)
P : farmakologis :
Explorasi luka
Wound toilet
R/ amoxicillin 500mg No.X
S 3 dd 1
R/ paracetamol 500mg No. X
S 3 dd 1
Non farmakologis :
Kontrol dua hari berikutnya untuk evaluasi luka.
Luka jangan dikenakan air
Kontrol jika ada tanda kesemutan di daerah tempat luka
Obat teratur
33. Identitas : An. PSCM; 4 tahun; alamat: Pengiangan Kangin; No. RM: 02002201
TB :102cm , BB:14.8 kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
RPS : pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan pilek sejak 3 hari yang lalu, ingus
cair dan bening. Batuk berdahak sulit keluar, dahak kental dan warna putih, demam (-),
sesak (-), suara grok-grok (-). Nafsu makan baik
RPD : kongenital (-), alergi (-)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 20x/m; Suhu: 36.30C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemi (-)
Thorax : retraksi dada (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Non farmakologis :
- pilek pada anak paling sering disebabkan infeksi virus
- pemberian sirup ambroxol akan membuat dahak lebih encer sehingga di awal akan terlihat
dahak yg keluar jadi makin banyak
34. TN BR 22 th
KU : tangan sebelah kanan nyeri dan ada luka setelah kecelakaan
MOI : pasien naik motor dan di tabrak dari sebelah kiri sehingga pasien jatuh kearah kanan
• Primary Survey
• C: TD:125/85 mmHg ; N:98x/menit reguler kuat angkat; CRT <2 dtk , akral hangat
kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor, diameter 3mm Ι 3mm; reflex cahaya +Ι+
- Secondary Survey
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 135/85 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Penunjang : (-)
A : vulnus laceratum
P : farmakologis :
Wound dressing
Hecting luka
R/ Amoxycilin tab no X
S 3dd1
Non farmakologis :
Luka jangan terkena air
Kontrol 2 hari kemudian
Obat diteruskan
35. Identitas : Tn. NK; 61 tahun; alamat: tangahan tengah; No. RM: 906394
TB :157cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka h+2 hari, luka akibat terkena pisau dan sudah di jarit,
pasien mengeluh nyeri disekitar luka, demam (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 137/66 mmHg; Nadi : 97x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.50C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis :
Penungjang : (-)
PLANING
farmakologis :
Wound toilet
Obat lanjut
Non farmakologis :
Kontrol luka 1 minggu lagi
Obat teratur
Luka jangan terkena air
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis :
Visus : OD: LP 1/60 : 1/60
Segmen mata anterior ODS
Posisi bola mata : ortoforia/ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah/baik ke segala arah
Palpebra
Edema :-/-
Hiperemi :-/-
Sikatrik:-/-
Konjungtiva
Hiperemi:/-
Icterik :-/-
Sikatrik :-/-
Kornea
Bentuk : cembung/cembung
Warna :jernih/jernih
Sikatrik :-/-
BMD : sulit dievaluasi/kesan dalam
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
- bentuk : bulat regular/bulat regular
- reflek cahaya : +/+
Lensa :
Keruh/keruh Sebagian ODS
Penunjang : (-)
PLANING
farmakologis :
rujuk dokter spesialis mata
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnosa pada pasien
37.