Borang Bayu

1. Identitas : Ny. KDM; 27 tahun; alamat: Sribatu; No.
RM: 00000100
TB :156cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : sakit kepala sebelah kiri
RPS: pasien datang dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu. Sakit
kepala di rasa berdenyut, memberat Ketika aktivitas, mual (+), muntah (-),pandangan ganda
(-), lihat kilatan cahaya (-)
RPD : HT (-), DM (-) jantung (-),

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-),
RPO : (-), alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan darah : 135/82mmHg, Nadi :98 x/menit, RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Kepala : Normocephal, A/I/C/D -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing -/- ; Rhonki -/-
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Superior : AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-; CRT <2 detik
Status lokalis : (-)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : migrain
PLANING
Farmakologi :
R/ Ericaff tab No X
S 2-1-1
Non farmakologis :
- Kontrol jika keluhan memberat
- Istrirahat, makan dan minum yg cukup
- Hentikan obat jika keluhan membaik
2. Identitas : Ny. KDM; 47 tahun; alamat: Sribatu; No. RM: 00000100
TB :156cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : sakit kepala
RPS: pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala di rasa
seperti berputar, memberat ketika bangun dari tempat tidur dan serasa mau jatuh, mual (+),
muntah (-),pandangan ganda (-), lihat kilatan cahaya (-)
RPD : HT (+), DM (-) jantung (-), vertigo (+)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-),
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan darah : 150/82mmHg, Nadi :95 x/menit, RR: 20x/m; Suhu: 36.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : vertigo
PLANING
Farmakologi :
R/ betahistin tab No X
S 3 dd 1
R/ amlodipine 5mg No X
S 0-0-1
R/ vit b complex no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien diagnosanya vertigo yang di pengaruhi oleh gerakan
- Kontrol jika keluhan memberat
- Istrirahat, makan dan minum yg cukup, di perhatikan Ketika baru bangun dari tempat tidur
agar lebih perlahan di mulai dari duduk dulu Ketika sudah tenang baru bangun agar tidak
kambuh vertigo nya.
- Hentikan obat jika keluhan membaik
- Hindari stress berlebihan
3. Identitas : Tn. WK /60 tahun, alamat: Penyebah , No. RM: 01901713
TB :157, BB:64
SUBJEKTIF
KU : kedua mata kabur
RPS: pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur Ketika melihat dekat, pasien mengatakan kalo
membaca buku harus di jauhkan baru kelihatan, terkadang matanya terasa lebih mudah Lelah dan
berair kalo membaca terlalu lama. Keluhan sudah dirasakan beberapa bulan ini dan mulai
mengganggu aktivitas.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-),

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (-)
RPsikoSosial : pasien tidak bekerja
OBJEKTIF
KU: Kesan sakit ringan
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 160/90 mmHg; Nadi : 83x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Inferior: AHMK +/+ ; Edema -/-;
Status lokalis
Segmen mata anterior
Visus : OD: 5/60 OS: 5/60, kartu jeager ODS jarak 30 cm kabur
Posisi bola mata : ortoforia-ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah-baik ke segala arah
Palpebra
Edema :-/-
Hiperemi :-/-
Sikatrik:-/-
Konjungtiva
Hiperemi:-/-
Icterik :-/-
Sikatrik :-/-
Kornea
Bentuk : cembung/cembung
Warna :jernih/jernih
Sikatrik :-/-
BMD : kesan dalam/kesan dalam
Lensa : kesan berkabut partial ODS
Iris :
-warna :coklat/coklat
-bentuk : bulat regular/bulat regular
Pupil :
- reflek cahaya : +/+
Pemeriksaan penunjang : (-)
A : presbiopia
P : rujuk spesialis mata
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnosa pasien yang disebabkan oleh usia tua
Memberitahukan pasien perlu di rujuk ke spesialis mata untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
dapat diberikan kaca mat abaca
4. Identitas : Tn.KSAM ; 27 tahun ; alamat: sekaan ; No. RM: 05902222

SUBJEKTIF
KU : demam
RPS: pasien datang dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu, demam naik turun, turun
saat pagi hari smpe siang namun naik Ketika habis magrib. Pasien juga mengeluhkan nafsu
makan menurun, bab lebih jarang dari pada biasanya. Bapil (-), mual (-), muntah (-).
RPD : keluhan seperti ini (+)

RPK : HT (-), DM (-), keluhan yang sama (-)
RPO : paracetamol kalo sedang demam
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD 120/70 nadi : 80x RR: 20x/m; Suhu: 37.0 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Leher : Pembesaran KGB (-), faring hiperemi (-)
Penungjang : widal : titer H 1/320, titer O 1/320
ASSESSMENT : tifoid
PLANING
Farmakologi :
R/ cloramfenikol tab 500mg no XV
S 3dd1
R/ paracetamol tab 500mg no X
S 3dd1 prn
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnose yang mungkin adalah tifoid
Makan yang lunak dulu
Kalo tidak ada perbaikan setelah obat habis kembali ke PKM
5. Identitas : Nn. WK /23 tahun, alamat: Penyebah , No. RM: 01901713
TB :157, BB:64
SUBJEKTIF
KU : mata kanan kabur
RPS: pasien datang dengan keluhan mata kanan kabur terutama ketika melihat jauh, pasien
mengatakan kalo melihat slide dosen tulisannya seperti berbayang ,. Keluhan sudah dirasakan 1 bulan
ini dan mulai mengganggu aktivitas.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-),

RPsikoSosial : pasien seorang mahasiswa
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis
Segmen mata anterior
Visus : OD: 5/60 OS: 5/60
Posisi bola mata : ortoforia-ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah-baik ke segala arah
Palpebra
Edema :-/-
Hiperemi :-/-
Sikatrik:-/-
Konjungtiva
Hiperemi:-/-
Icterik :-/-
Sikatrik :-/-
Kornea
Sikatrik :-/-
BMD : kesan dalam/kesan dalam
Lensa : kesan jernih ODS
Iris :
Pupil :
A : gangguan refraksi myopia OD
P : rujuk spesialis mata
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnosa pasien rabun jauh
Memberitahukan pasien perlu di rujuk ke spesialis mata untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
dapat diberikan kaca mata untuk rabun jauh
6. Identitas : Ny. GAW /44 tahun, alamat: tiga kangin , No. RM: 003563
TB :155 BB:45kg
SUBJEKTIF
KU : mual dan muntah
RPS : Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah 2x yang keluar makanan yang barusan
dimakan sejak sebelum ke PKM, pasien mengatakan setelah melakukan perjalanan jauh dengan
menggunakan mobil. Pasien juga merasakan sakit kepala. Nafsu makan dan minum baik. BAK dan
BAB dalam batas normal.
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-), keluhan yang sama sebelumnya (+)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (-)
Status lokalis : tanda dehidrasi (-)
Penunjang : (-)
A : mabuk perjalanan ( motion sicknes )
P : farmakologis :
R/ domperidone tab no X
S 3dd I
R/ CTM tab no VI
S 3 dd I
Non farmakologis :
Menjelaskan pada pasien diagnosanya adalah mabuk perjalanan
Menyarankan agar membawa obat anti mabuk perjalanan sebelum perjalanan jauh
Jangan melakukan perjalanan jauh dengan perut kosong
Menjelaskan obat CTM yang merupakan obat alergi namun mempunyai efek ngantuk
sehingga pasien selama perjalanan dapat tidur beristirahat.
7. Identitas : An. KDG /11 tahun, alamat: selat tengah, No. RM: 02007201
TB :172, BB:67
SUBJEKTIF
KU : nyeri Ketika menelan
RPS: pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan anaknya nyeri ketika menelan sejak 2
hari yang lalu . Selain itu pasien merasa tidak nyaman di tengorokan, demam sejak kemarin,
kata ibu pasien anaknya mengalami keluhan setelah minum es. Nafsu makan menurun,
minum masih baik. Bab dan bak dalam batas normal. Nyeri pada telinga (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-) keluhan serupa (+)
RPO : (-)
RPsikoSosial : pasien seorang siswa
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi : 92x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37,3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Leher : Pembesaran KGB (-), tonsil T2-T2, faring hiperemi (-)
Status lokalis : tonsil

T2-T2, hiperemis, edema
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : tonsillitis akut
PLANING
farmakologis :
R/amoxycilin tab no XV
S/3dd1
R/paracetamol tab 500mg no X

S 3dd1 prn
R/ dexamethasone 0,5 mg No X
S 3 dd tab 1
R vitamin C No X
S 1 dd tab 1
Non farmakologis :
- Menjelaskan kondisi pasien adalah amandel yang meradang
- Minum banyak air putih hangat dan menghindari konsumsi minuman yang dingin
atau es
- Kontrol ke PKM jika keluhan tidak membaik
8. TN BR 32 th
KU : kaki sebelah kanan nyeri dan ada luka setelah kecelakaan
MOI : pasien naik motor dan di tabrak dari sebelah kiri sehingga pasien jatuh kearah kanan
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 20x/menit; simetris; retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: TD:135/85 mmHg ; N:98x/menit reguler kuat angkat; CRT <2 dtk , akral hangat
kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor, diameter 3mm Ι 3mm; reflex cahaya +Ι+
• E: regio cruris dextra
- Secondary Survey
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 13.00 WITA
• Environment : regio cruris dextra
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : Soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Status lokalis : regio cruris dextra

L : vulnus laceratum ukuran 5 cm x 2cm x 1cm, darah (+), pus (-), edema (-), hiperemi (+), deformitas
(-)
F: NT (+), krepitasi (-)
M : ROM (+) aktif terbatas nyeri
Penunjang : (-)
A : vulnus laceratum cruris dextra
P : farmakologis :
Wound dressing
Hecting luka
R/ Amoxycilin tab no X
S 3dd1
R/ asam mefenamat tab no X

S 3dd1
Non farmakologis :
Luka jangan terkena air
Kontrol 2 hari kemudian
Obat diteruskan
9. Identitas : An. WM;12tahun, alamat: pukuh tiga, No. RM: 02000200

TB :167, BB:58
SUBJEKTIF
KU : telinga kanan sakit
RPS: pasien datang dengan keluhan telinga kanan sakit sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
disertai nyeri , keluar cairan + darah sedikit dari telingga (+), gatal pada liang telingga (+)
namun kadang - kadang. Pendengaran menurun (+), pusing berputar (-). Mengaku sering
membersihkan telinganya sendiri dengan korek kuping setelah mandi. Pasien juga merasa
demam.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

RPO : alergi obat (-)
RPsikososial : pasien adalah seorang siswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg; Nadi : 76x/m; RR: 20x/m; Suhu: 37.2 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : auricula dextra

Auricula : Normotia, helix sign (-), tragus sign (+) nyeri
Preauricular : tanda radang(+), pus(-), nyeri tekan(+), fistula(-)
Kanalis akustikus eksterna : Hiperemis(+), udem(+), sekret(+), serumen (tidak dapat
dievaluasi), massa(-), luka (+), Darah (-), pustule (+)
Membran timpani : sulit dievaluasi karena edema
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : otitis ekterna auricula dextra
PLANING
farmakologis :
R/otopain ear drop fl no I
S 3dd 2gtt auricula dextra
R/ paracetamol syr fl no I
S 3dd1 cth prn
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien di telinga kanannya ada tanda radang yang
kemungkinan di akibatkan gesekkan dengan korek kuping
- Menjelaskan kepada pasien jangan terlalu sering korek kuping apa lagi sampai
terlalu keras menggesekkannya karena dapat menimbulkan luka dan infeksi
- Kontrol jika tidak membaik
10. Identitas : Ny MKD; 39 tahun; alamat: mallet tengah; No. RM: 002300
TB :175cm; BB:58kg
SUBJEKTIF
KU : pilek
RPS : pasien datang dengan keluhan pilek sejak kemarin setelah beres – beres rumah, ingus cair dan
berwarna bening., sesak (-), bersin-bersin (+) terutama pada pagi hari, sakit kepala (+) nafsu makan
(+). Ganguan pada penciuman dan pengecapan disangkal. Kontak dengan orang terkonfirmasi positif
covid (-). Pasien mengatakan sering pilek terutama Ketika sedang beres – beres rumah atau terkena
debu.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi (+) debu

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan yang sama (-)
RPS : pasien adalah seorang ibu rumah tangga, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 110/80 mmHg; Nadi : 97x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36,70C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), tonsil : T1/T1
A : rhinitis alergi
P : farmakologis :
R/ loratadine 10mg tab no X

S 1-0-0
R/ CTM 4mg No. X
S 0-1-1
R/ dexametason tab no X
S 3dd1
R/ vitamin c no XX
S 1 dd tab 2 pc
Non farmakologis :
- Istirahat yang cukup
- Makan cukup dan bergizi
- Minum air yang banyak
- Pakai masker dirumah
11. Identitas : Nn. PSCM /24 tahun, alamat: Pengiangan Kangin , No. RM: 03002201
TB :120 BB:14.7 kg
SUBJEKTIF
KU : sesak nafas
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi siang dan memberat sebelum ke
PKM. Batuk berdahak (+) sejak 3 hari yg lalu, pasien mengaku sesak setelah kegiatan berat di
tempat kerja, demam (-),Nafsu makan baik
RPD : kongenital (-), alergi (+) debu, asma (+)
RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), asma (+) dari ibu
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 28x/m; Suhu: 36.60C; TD 110/70 nadi 92x spo2 96%
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemi (-)
Thorax : retraksi dada (+)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Wheezing +/+ ; Rhonki -/-

A : asma bronkiale
P:
farmakologis :
nebul combivent 1 ampul
R/ salbutamol tab no X
S 3dd1
R dexametason tab no X
S 3dd1
R/ vitamin C 50mg no V
S 1dd 2
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien sesak nafasnya di karenakan asma nya kambuh
- Minum obat yang rutin, hindari kerja terlalu berat, apabila memungkinkan olahraga ringan
untuk meningkatkan imun tubuh
- Keluhan tidak ada perbaikan atau memburuk Kembali ke PKM
12. Identitas : TN. PCS; 64 tahun, alamat: Demulih, No. RM: 02908718
TB :158cm, BB:57kg
SUBJEKTIF
KU : keluar darah saat BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan keluar darah saat BAB sejak kemarin, darah segar menetes
setelah pasien BAB, BAB keras (+), pasien mengatakan seperti ada jaringan yang keluar dari anus
namun masuk sendiri. mual (-), muntah (-). pasien mengatakan jarang makan buah dan sayur.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-), maag (+)

RPsikoSosial : merokok (+)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD : 154/95 mmHg, Nadi : 87x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.3 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan egigastrium (+)
Status lokalis : RT: TSA (N); mukosa licin; teraba benjolan arah jam 5 padat kenyal,
permukaan rata, darah (+)
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : haemoroid
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 10mg tab no X
S 0-0-1
R/Bisacodhil tab no X
S 0-0-2
Non farmakologis :
- Banyak konsumsi makanan berserat (buah dan sayur) agar BAB tidak keras
- Banyak minum air putih
- Apabila keluhan tidak membaik dapat kontrol ke puskesmas
13. Identitas : Tn. wgj /62tahun, alamat: pengiangan kawan , No. RM: 02007701
TB :178, BB:69
SUBJEKTIF
KU : pegal-pegal
RPS: pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada tangan dan kaki sejak dua hari yang lalu. Pasien
mengatakan sempat beres – beres Gudang 3 hari yang lalu. Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak
(-), trauma (-), demam (-), ruam merah (-), perdarahan gusi atau mimisan (-)
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-), gastritis (-)
RPsikoSosial : pasien adalah seorang pekerja kantoran, merokok (+)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : Tekanan Darah : 160/90 mmHg; Nadi : 95x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.20C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : mialgia
P
Farmakologis :
R/ Asam mefenamat 500mg No. X
S 3 dd I p.c
R/ vitamin b complex no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
Minum obat teratur
Istirahat yang cukup
14. Identitas : Ny. KD; 60 tahun, alamat: Linjong, No. RM: 00003400
TB :160cm, BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : tidak bisa BAB
RPS: pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 2 hari yang lalu, perut terasa
penuh dan begah. Nyeri perut (-), mual (-). Buang angin (+), pasien mengaku jarang konsumsi buah
sayur karena tidak terlalu suka

RPsikoSosial :pasien tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Abdomen : soepel, Bising usus (+) menurun, nyeri tekan (-)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : kontsipasi
PLANING
farmakologis :
R/ bisacodyl 5mg No V
S 0-0-2 tab
Non farmakologis :
Minum obat sebelum tidur
Makan – makanan berserat ( buah, sayur )
Kontrol jika keluhan memberat
15. Nn. U, 20 thn; 59 kg, 150 cm;

KU : cemas dan takut
RPS : Pasien datang dengan keluhan sering merasa cemas dan takut yang dirasakan
sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluh sering merasa cemas secara mendadak,
yang diikuti rasa pusing dan jantung berdebar-debar. Pasien juga sulit berkonsentrasi
dan sulit untuk tidur. Pasien tidak mengetahui secara pasti mengapa dia sering
mengalami kecemasan.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), pernah mengalami gejala serupa (+) 3 bulan yll
RPsikoSosial :seoranag mahasiswa, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : anxietas
PLANING
Rujuk poli jiwa RS jiwa kota Kendari
Non farmakologis :
Menjelaskan kepada pasien keluhannya merupakan gejala dari cemas yang perlu bantuan
dokter spesialis jiwa
16. Tn. K; 35 thn; 72 kg; 167 cm;

KU : mudah lelah
RPS : Pasien datang dengan keluhan dengan keluhan mudah lelah yang dirasakan
sejak 3 bulan terakhir. Pasien sulit berkonsentrasi, sering murung, tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya dan lebih banyak menghabiskan waktu berbaring di
rumah. Keluhan lain yaitu nyeri ulu hati, kadang mual, napsu makan menurun, serta
sulit tidur. Pasien telah berobat ke dokter psikiater 2 bulan terakhir dan rutin kontrol
tiap bulan. Pasien mengatakan keluhan berkurang ketika mengkonsumsi obat dan
muncul kembali ketika obat habis.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), pernah mengalami gejala serupa (-)
RPsikoSosial :seoranag pegawai swasta, merokok (+)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : depresi sedang dengan gejala somatik
PLANING
Rujuk poli jiwa RS jiwa kota Kendari
Non farmakologis :
Menjelaskan kepada pasien keluhannya merupakan gejala dari depresi yang perlu bantuan
dokter spesialis jiwa
17. An. Z; 8 bln; 9,4 kg;
KU : kulit leher berwarna kemerahan
RPS: Pasien datang dibawa orang tua ke Poli Anak dengan keluhan kulit leher berwarna
kemerahan yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak
(-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Penggunaan kalung (+).
RPD : pernah mengalami gejala serupa (-)

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (+) ibu pasien
RPsikoSosial : imunisasi sesuai usia
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Nadi : 126x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : regio coli : tampak eritema, eksoriasi (+) bekas garukan
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis kontak alergi
PLANING
R/ Hidrocortisone 1% ointment tube no I
S UE
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada ibu pasien kemungkinan keluhan anaknya akibat alergi terhadap bahan
pada kalung
- Hindari penggunaan kalung atau bahan yang serupa pada anaknya agar keluhan tidak
muncul Kembali
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat alergi dengan cara diolesi tipis – tipis
- Keluhan tidak membik kontrol Kembali ke PKM
18. An. R; 7 thn; 26 kg;

KU: kontrol pengobatan epilepsi
RPS: Pasien datang dibawa orang tua ke Poli Anak atas anjuran untuk kontrol rutin
pengobatan Epilepsi. Kejang terakhir saat pasien usia 5 tahun. Saat ini pasien tidak
ada keluhan, demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPD : pernah mengalami gejala serupa (+) 2 tahun yang lalu

RPsikoSosial : seorang siswa
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Nadi : 116x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.9 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : epilepsi
PLANING
Rujuk poli anak RSUD kota kendari
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk rutin minum obat dan kontrol ke dokter
spesialis anak
19. An. N; 13 thn; 38 kg;

KU: bisul pada tangan kanan
RPS: Pasien datang dibawa orang tua ke Poli Anak dengan keluhan bisul pada tangan
kanan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, semakin membesar dan terasa nyeri.
Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign :TD: 110/70 mmHg Nadi : 86x/menit RR: 20x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : Regio Brachium Dextra :
- Inspeksi : nodus eritematosa berpustul (+)

- Palpasi : Nyeri tekan, teraba hangat
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : furunkel regio brachii dextra
PLANING
R/ gentamicin ointment 0,1% tube no I
S UE
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien keluhan anaknya adalah bisul yang salah satu
penyebabnya adalah kurang menjaga kebersihan diri
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat bisul dengan cara diolesi tipis – tipis
setelah mandi atau di bersihkan
20. Ny. R, 40 thn; 58 kg; 160 cm;

KU: Kontrol luka pasca operasi
RPS: Pasien datang ke Puskesmas untuk kontrol luka pasca operasi 6 hari yang lalu.
Keluhan saat ini, luka terasa gatal (+), demam (-), nyeri pada luka (-). Sebelumnya
pasien mengeluhkan nyeri dan perdarahan pada jalan lahir saat mengandung anak ke
5, pasien kemudian memeriksakan diri ke dokter spesialis kebidaan dan didiagnosis
hamil di luar kandungan.
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), pernah mengalami gejala serupa (-)
RPsikoSosial : pasien ibu rumah tangga
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : Regio Abdomen :

- Tampak luka post hecting ukuran 15 cm, luka kering (+), kemerahan (-), pus (-),
darah (-).
Penunjang : (-)
A : post op ec KET
P : farmakologis : GV
Non farmakologis :
21. An. M; 12 thn; 30 kg; 120 cm;

KU: kaki kiri tertusuk paku
RPS: Pasien datang ke IGD Puskesmas dengan keluhan luka pada kaki kiri akibat
tertusuk paku 20 menit yang lalu, nyeri (+), bengkak (+). Riwayat pengobatan
dirumah : Kaki pasien sempat dibersihkan dengan air dan diikat dengan kain sebelum
di bawa ke IGD.

OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : Ragio Pedis Sinistra :
- L: Tampak vulnus ictum ukuran 0,3 cm x 0,3 cm pada regio lateral dorsalis pedis
sinistra yang menembus sampai lataral plantar pedis sinistra, edema (+), eritem (+),
perdarahan aktif (+).
- F: Nyeri tekan (+), teraba hangat (+)
- M: Gerakan aktif pasif terbatas nyeri
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus ictum regio pedis sinistra ec tertusuk paku
PLANING
Wound Toilet
Cross Insisi
R/ Paracetamol 500 mg no X
S 3dd1
R/ Amoxicilin 500 mg no X
S 3dd1
R/ Metronidazol 500 mg no X
S 3dd1
Vaksin TT
Non farmakologis :
- Luka jangan kena air
- Kontrol 2 hari
- Minum obat teratur
- Apabila ada keluhan seperti demam tinggi, kejang segera dibawa ke IGD rumah sakit
22. An. P; 15 thn; 34 kg; 144 cm;

KU: benjolan pada kelopak mata atas kiri
RPS: Pasien datang ke poli Anak dengan keluhan benjolan pada kelopak mata atas
kiri yang dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan rasa tidak
nyaman pada mata kirinya. Riw. Sering menggosok-gosok mata (+), riw. Trauma
pada mata (-).

RPO : (+) salep mata, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Pemeriksaan visus Mata:
OD : dalam batas normal
OS : sulit dievaluasi
Status lokalis :
OS : Tampak nodul pada pelpebra superior sinistra (+), hiperemi (+), teraba keras (+), tidak
mobile (+).
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : kalazion OS
PLANING
Rujuk poli mata RS Bhayangkara
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien keluhannya perlu di bantu dengan dokter spesialis mata
apakah perlu dilakukan operasi atau hanya dibantu dengan obat – obatan
23. Tn. T; 29 tahun; 67 kg; 176 cm;

KU: kontrol ke RS jiwa
RPS: Pasien datang dibawa keluarga ke poli Umum atas anjuran kontrol rutin ke
psikiater terkait penyakit yang diderita. Pasien merupakan pasien Skizofrenia
Paranoid yang terdiagnosa sejak > 3 tahun yang lalu. Menurut keluarga pasien pasien
kadang berbicara sendiri (+) dan sering menyendiri (+). Pasien memiliki kepribadian
yang tertutup sejak kecil dan sangat mencurigai orang luar/asing.
RPD : pernah mengalami gejala serupa (+)

RPO : (+) obat dari dr sp jiwa, alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien tidak bekerja
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : skizofrenia paranoid
PLANING
Rujuk poli jiwa RS jiwa kota kendari
Non farmakologis :
- Memberitahu pasien untuk rajin kontrol dan konsumsi obat dengan teratur
- Memberi tahu keluarga pasien untuk mendukung dan mengingatkan pasien untuk
kontrol dan minum obat secara teratur
24. Nn. H; 20 thn; 40 kg; 150 cm;

KU: nyeri perut kanan bawah
RPS: Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri awalnya pada daerah ulu hati berpindah ke
perut kanan bawah. Demam (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun, BAB
dan BAK kesan normal.
RPD: Riw. Pengobatan pasien sempat berobat di IGD Puskesmas dan didiagnosis infeksi
saluran cerna serta sel darah putih meningkat, pasien mendapatkan terapi berupa
antinyeri dan antibiotik dan disarankan untuk kontrol jika keluhan tidak berkurang.

RPO : (+) obat nyeri dan antibiotic, alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : Abdomen : nyeri mc burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas
sign (+), Obturator sign (-) distensi (-), defans muscular (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : S. apendicitis
PLANING
Rujuk poli bedah umum RS dr Ismoyo
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien dari keluhannya mengarah ke usus buntu dan perlu
pemeriksaan dan Tindakan lebih lanjut oleh dokter spesialis bedah umum
25. Nn. M; 21 thn; 50 kg; 155 cm;

KU : gatal dan kemerahan pada tangan kiri
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal dan kemerahan pada tangan kiri sejak 1
minggu yang lalu. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam
batas normal. Riw. Penggunaan jam tangan berbahan karet.
RPD : pernah mengalami gejala serupa (+) 1 tahun yang lalu karena pakai jam
tangan karet
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
Vital Sign : TD: 100/60 Nadi : 86x/menit RR: 24x/m; Suhu: 36.4 0C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : regio antebrachia S : tampak eritema, eksoriasi (+) bekas garukan
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis kontak alergi antebrachia S
PLANING
R/ Hidrocortisone 1% ointment tube no I
S UE
R/ Loratadin tab 10mg no X
S 1-0-0
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien kemungkinan keluhan akibat alergi terhadap bahan karet pada
jam tangan
- Hindari penggunaan jam tangan berbahan karet agar keluhan tidak muncul Kembali
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat alergi dengan cara diolesi tipis – tipis
26. Ny. M; 35 thn; 50 kg; 155 cm;

KU : gatal dan kemerahan pada kedua tangan
RPS: Pasien datang dengan keluhan gatal dan kemerahan pada kedua tangan sejak 3
hari yang lalu. Demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas
normal. Riw. Penggunaan sabun deterjen untuk cuci pakaian, pasien juga mengatakan
semenjak ganti sabun deterjen merk lain tangan nya jadi seperti itu.

RPsikoSosial : pasien seorang ibu rumah tangga
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : regio manus D/S : tampak eritema, eksoriasi dan erosi (+) bekas garukan
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : dermatitis kontak iritan
PLANING
R/ Betason-N ointment tube no I
S UE
R/ Loratadin tab 10mg no X
S 1-0-0
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien kemungkinan keluhan akibat iritasi terhadap bahan deterjen
- Hindari penggunaan bahan deterjen yang menyebabkan iritasi atau ketika hendak mencuci
menggunakan sarung tangan agar keluhan tidak muncul
- Penggunaan obat hanya di aplikasikan pada tempat iritasi dengan cara diolesi tipis – tipis
27. Nn. M; 21 thn; 50 kg; 155 cm;

KU : benjolan pada payudara kiri
RPS: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah kiri sejak kurang
lebih 6 bulan yang lalu dan pasien merasa benjolan sedikit membesar 1 minggu ini.
Pasien juga merasa nyeri pada benjolan Ketika mau haid. Demam (-), batuk (-), pilek
(-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. Makan indomie atau snack
yang mengandung msg hampir setiap hari.

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (+) tante pasien
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : regio mammae S :

I : perubahan warna kulit kulit (-), luka (-), keluar cairan atau darah (-)
P: teraba benjolan padat kenyal ukuran diameter 1,5 cm, batas tegas, licin, mobile (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : S. ca mammae ( fam ) sinistra
PLANING
Rujuk dokter spesialis bedah onkologi RS kota kendari
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien keluhannya perlu di bantu dengan dokter spesialis bedah tumor
untuk di lakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut.
28. Nn. M; 25 thn; 50 kg; 155 cm;

KU : benjolan pada payudara kanan
RPS: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah kanan sejak
kurang lebih 3 bulan yang lalu dan pasien merasa benjolan sedikit membesar 5 hari
ini. Pasien juga merasa nyeri pada benjolan Ketika mau haid. Demam (-), batuk (-),
pilek (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

RPK : Jantung (-), HT (-), DM (-), keluhan serupa (+) saudara jauh pasien
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis : regio mammae D :

I : perubahan warna kulit kulit (-), luka (-), keluar cairan atau darah (-)
P: teraba benjolan padat kenyal ukuran diameter 1 cm, batas tegas, licin, mobile (+)
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : S. ca mammae ( fam ) dextra
PLANING
Rujuk dokter spesialis bedah onkologi RS kota kendari
Non farmakologis :
- Menjelaskan kepada pasien keluhannya perlu di bantu dengan dokter spesialis bedah tumor
untuk di lakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut.
29. Identitas : Ny. NM /62 tahun, alamat: kayuambua, No. RM: 9202
TB :155, BB:47
SUBJEKTIF
KU : kepala belakang terasa tegang dan badan terasa pegal
RPS: Pasien datang dengan keluhan kepala belakang terasa tegang sejak kemarin sore, mual
(-), muntah (-), pandangan ganda (-), kelemahan satu sisi (-), kesemutan (-). selain itu pasien
mengeluhkan badannya pegal - pegal sejak kemarin. Pasien juga ingin kontrol tekanan darah
dan obat tekanan darahnya sudah habis.
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-)
RPO : amlodipin, vitamin , alergi obat (-)
RPsikoSosial : pasien merupakan ibu rumah tangga
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : hipertensi
PLANING
farmakologis :
R/ Amlodipin 10 mg No.X
S 0-0-1
R/ vitamin b complex No. X
S 1 dd I
Non farmakologis :
Rutin minum obat walaupun tensi normal, tensi normal dikarenakan terkendali oleh
obat
Atur pola makan kurangi asupan garam
Istirahat cukup
Kontrol rutin ke PKM
30. Identitas : Tn. wgj /62tahun, alamat: pengiangan kawan , No. RM: 02007701
TB :178, BB:69
SUBJEKTIF
KU : pegal-pegal
RPS: pasien datang dengan keluhan pegal-pegal pada tangan dan kaki sejak dua hari yang lalu.
Kesemutan (-), kelemahan anggota gerak (-), trauma (-), demam (-).
RPD : HT (+), DM (-), jantung (-), gastritis (-)

RPsikoSosial : pasien tidak bekerja, merokok (+)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
A : mialgia
P
Farmakologis :
R/ asam mefenamat 500mg No. X
S 3 dd I p.c
R/ vitamin b complex no X
S 1 dd 1
Non farmakologis :
- Minum obat teratur
- Istirahat yang cukup
31. Identitas : Ny. GAW /61 tahun, alamat: tiga kangin , No. RM: 003563
TB :155 BB:45kg
SUBJEKTIF
KU : nyeri pada ulu hati
RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan terasa panas pada ulu hati sejak kemarin, pasien
mengatakan dari muda sering telat makan, Nafsu makan dan minum menurun. Mual (+), muntah (-).
BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD : HT (-), DM (-), Jantung (-), asma (-), keluhan yang sama sebelumnya (+)
RPO : obat lambung (antasida) , alergi obat (-)
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Abdomen : soepel, Bising usus (+) normal, nyeri tekan uluhati (+)
Penunjang : (-)
A : dyspepsia
P : farmakologis :
R/ Omeprazole 20 mg No V
S 1dd I ac
R/ Antasida No. X
S 3 dd I ac
Non farmakologis :
Minum obat teratur, beri jeda 2 jam antara omeprazole dan antasida
Atur pola makan yang teratur, hindari makanan pedas dan asam
32. Identitas : Tn. kw /18 tahun, alamat: selat tengah , No. RM: 04005900
TB :172, BB:67
SUBJEKTIF
KU : luka terkena kail
RPS: pasien datang dengan luka tertusuk kail pancing pada jari tengah tangan kiri. kail sempat di
cabut oleh pasien namun ada bagian yang patah dan tertinggal di dalam luka. Pasien mengatakan kail
tersebut masih baru, karat (-).
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), vaksin tetagam < 1 tahun yang lalu (-)
vaksin TT terakhir < 10 tahun
RPsikoSosial : pasien adalah seorang siswa
OBJEKTIF
GCS : E 4 V 5 M 6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis:
L : Vulnus punctum regio digiti 3 manus sinistra ukuran 0,5cmx0,5cmx1cm, perdarahan (+),
hiperemis (+) , ditemukan kail besi dengan panjang 1cm, tidak terkarat.
F: nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+)
A : s60 vulnus punctum
P : farmakologis :
Explorasi luka
Wound toilet
R/ amoxicillin 500mg No.X
S 3 dd 1
R/ paracetamol 500mg No. X
S 3 dd 1
Non farmakologis :
Kontrol dua hari berikutnya untuk evaluasi luka.
Luka jangan dikenakan air
Kontrol jika ada tanda kesemutan di daerah tempat luka
Obat teratur
33. Identitas : An. PSCM; 4 tahun; alamat: Pengiangan Kangin; No. RM: 02002201
TB :102cm , BB:14.8 kg
SUBJEKTIF
KU : batuk pilek
RPS : pasien datang diantar orang tuanya dengan keluhan pilek sejak 3 hari yang lalu, ingus
cair dan bening. Batuk berdahak sulit keluar, dahak kental dan warna putih, demam (-),
sesak (-), suara grok-grok (-). Nafsu makan baik
RPD : kongenital (-), alergi (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
VITAL SIGN : RR: 20x/m; Suhu: 36.30C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Leher : Pembesaran KGB (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemi (-)
Thorax : retraksi dada (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

A : common cold
P:
farmakologis :
R/ ctm 14 mg
Sach lactis
m.f.l.a pulv dtd no X
S 3 dd 1
R/ syr Ambroxol fls No I
S 3 dd ½ cth
Non farmakologis :
- pilek pada anak paling sering disebabkan infeksi virus
- pemberian sirup ambroxol akan membuat dahak lebih encer sehingga di awal akan terlihat
dahak yg keluar jadi makin banyak
34. TN BR 22 th
KU : tangan sebelah kanan nyeri dan ada luka setelah kecelakaan
MOI : pasien naik motor dan di tabrak dari sebelah kiri sehingga pasien jatuh kearah kanan
• Primary Survey
• A: paten, C-spine stabil
• B: RR: 20x/menit; simetris; retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-
• C: TD:125/85 mmHg ; N:98x/menit reguler kuat angkat; CRT <2 dtk , akral hangat
kering merah
• D: GCS 4-5-6; Pupil bulat isokor, diameter 3mm Ι 3mm; reflex cahaya +Ι+
• E: regio antebrachii dextra
- Secondary Survey
• Alergi :-
• Medication :-
• Past Illness :-
• Last meal : 13.00 WITA
• Environment : regio antebrachii dextra
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis
Status lokalis : regio antebrachii dextra

L : vulnus laceratum ukuran 3cm x 1,5cm x 1cm, darah (+), pus (-), edema (-), hiperemi (+),
deformitas (-)
F: NT (+), krepitasi (-)
M : ROM (+) aktif terbatas nyeri
Penunjang : (-)
A : vulnus laceratum
P : farmakologis :
Wound dressing
Hecting luka
R/ Amoxycilin tab no X
S 3dd1
R/ asam mefenamat tab no X

S 3dd1
Non farmakologis :
Obat diteruskan
35. Identitas : Tn. NK; 61 tahun; alamat: tangahan tengah; No. RM: 906394
TB :157cm; BB:48kg
SUBJEKTIF
KU : kontrol luka
RPS: pasien datang untuk kontrol luka h+2 hari, luka akibat terkena pisau dan sudah di jarit,
pasien mengeluh nyeri disekitar luka, demam (-)
RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), maag (-)

RPO : amoxicillin, as.mrfrnamac, alergi obat (-)
OBJEKTIF
KU : Kesan sakit sedang
GCS :E4V5M6
Vital Sign : Tekanan Darah : 137/66 mmHg; Nadi : 97x/m; RR: 20x/m; Suhu: 36.50C
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Regio manus sinistra digiti IV-V

L : tampak vulnus laceratum dengan ukuran 5cm x 1 cm sudah di hecting, perdarahan aktif
(-), edema (+), hiperemi (+), pus (-)
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif (+) terbatas nyeri
Penungjang : (-)
ASSESSMENT : vulnus laceratum
PLANING
farmakologis :
Wound toilet
Obat lanjut
Non farmakologis :
Kontrol luka 1 minggu lagi
Obat teratur
36. Identitas : Tn IWD; 75 tahun; alamat: demulih; No. RM: 6424

TB :166cm; BB:52kg
SUBJEKTIF
KU : pandangan kabur
RPS: Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur sejak 1 tahun yang lalu pada kedua
mata, pandanagn makin lama makin kabur seperti ada asap yang menutupi pandanagn. Kedua
mata tidak merah, tidak pegal, tidak nyeri, tidak ada penglihatan ganda. Pasien merasa
pandangannya lebih enak kalau berada ditempat yang tidak terlalu terang. Pasien
menyangkal melihat adanya pelangi disekitar lampu, sakit kepala, mual, muntah juga tidak
ada. Riwayat trauma disekitar bola mata tidak ada

RPsikoSosial : pasien sudah tidak bekerja, merokok (-)
OBJEKTIF
GCS :E4V5M6
PEMERIKSAAN FISIK:
Status generalis :
Status lokalis :
Visus : OD: LP 1/60 : 1/60
Segmen mata anterior ODS
Posisi bola mata : ortoforia/ortoforia
Gerakan bola mata : baik ke segala arah/baik ke segala arah
Palpebra
Edema :-/-
Hiperemi :-/-
Sikatrik:-/-
Konjungtiva
Hiperemi:/-
Icterik :-/-
Sikatrik :-/-
Kornea
Sikatrik :-/-
BMD : sulit dievaluasi/kesan dalam
Iris :
Pupil :
- bentuk : bulat regular/bulat regular
Lensa :
Keruh/keruh Sebagian ODS
Penunjang : (-)
ASSESSMENT : katarak senilis
PLANING
farmakologis :
rujuk dokter spesialis mata
Non farmakologis :
Menjelaskan diagnosa pada pasien
37.

Borang Bayu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Bayu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Identitas : Ny. KDM; 27 tahun; alamat: Sribatu; No.

RPD : HT (-), DM (-) jantung (-),

Status lokalis : (-)

RPD : HT (+), DM (-) jantung (-), vertigo (+)

Status lokalis : (-)

3. Identitas : Tn. WK /60 tahun, alamat: Penyebah , No. RM: 01901713

KU : kedua mata kabur

RPD : HT (+), DM (-), jantung (-),

Pemeriksaan penunjang : (-)

P : rujuk spesialis mata

4. Identitas : Tn.KSAM ; 27 tahun ; alamat: sekaan ; No. RM: 05902222

RPD : keluhan seperti ini (+)

Status lokalis : (-)

Penungjang : widal : titer H 1/320, titer O 1/320

5. Identitas : Nn. WK /23 tahun, alamat: Penyebah , No. RM: 01901713

KU : mata kanan kabur

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-),

Pemeriksaan penunjang : (-)

A : gangguan refraksi myopia OD

P : rujuk spesialis mata

KU : mual dan muntah

Status lokalis : tanda dehidrasi (-)

A : mabuk perjalanan ( motion sicknes )

Status lokalis : tonsil

ASSESSMENT : tonsillitis akut

R/paracetamol tab 500mg no X

• A: paten, C-spine stabil

• B: RR: 20x/menit; simetris; retraksi (-) ves+Ι+, rh-Ι-; wh -Ι-

• E: regio cruris dextra

• Last meal : 13.00 WITA

• Environment : regio cruris dextra

Status lokalis : regio cruris dextra

R/ asam mefenamat tab no X

9. Identitas : An. WM;12tahun, alamat: pukuh tiga, No. RM: 02000200

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Status lokalis : auricula dextra

ASSESSMENT : otitis ekterna auricula dextra

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-), alergi (+) debu

Pemeriksaan penunjang : (-)

R/ loratadine 10mg tab no X

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

RPD : HT (+), DM (-), jantung (-), maag (+)

Status lokalis : (-)

Pemeriksaan penunjang : (-)

RPD : HT (-), DM (-), jantung (-)

Status lokalis : (-)

15. Nn. U, 20 thn; 59 kg, 150 cm;

Status lokalis : (-)

16. Tn. K; 35 thn; 72 kg; 167 cm;

Status lokalis : (-)

ASSESSMENT : depresi sedang dengan gejala somatik

17. An. Z; 8 bln; 9,4 kg;

KU : kulit leher berwarna kemerahan

RPD : pernah mengalami gejala serupa (-)

ASSESSMENT : dermatitis kontak alergi

18. An. R; 7 thn; 26 kg;

RPD : pernah mengalami gejala serupa (+) 2 tahun yang lalu

Status lokalis : (-)

19. An. N; 13 thn; 38 kg;

RPD : pernah mengalami gejala serupa (-)

Status lokalis : Regio Brachium Dextra :

- Inspeksi : nodus eritematosa berpustul (+)