CASE REPORT

An. R, 12 tahun dengan Epistaksis

Pembimbing:
dr. Naharuddin

Penyusun:
dr. Rista Triana K

PESERTA INTERNSHIP
RS. PELABUHAN TG.PRIOK, DKI JAKARTA
PERIODE 11 SEPTEMBER – 10 NOVEMBER 2021
I. Identitas Pasien

Nama : An. R

Tanggal Lahir : 26 Juni 2009

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 12 tahun

Tanggal masuk : 16 September 2021

Tanggal periksa : 16 September 2021

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama

Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 2 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan

Demam sejak 2 hari SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak datang dengan keluhan keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 2 jam SMRS.
Sebelumnya, 1 hari yang lalu pasien juga mengatakan keluar darah dari lubang hidung namun
berhenti dengan sendirinya. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari yang lalu. Ibu pasien
mengatakan demam tinggi sepanjang hari, turun jika meminum obat namun 2 jam kemudian
demam kembali tinggi. Keluhan badan terasa lemas, kepala pusing, mual dan muntah juga
dirasakan pasien. Frekuensi muntah + 2 kali pada hari ini, berwarna kuning. Ibu pasien juga
mengatakan adanya penurunan nafsu makan pada pasien.

Pasien juga mengatakan dalam 2 minggu ini tidak ada riwayat bepergian ke luar Jakarta.
Demam menggigil, perdarahan pada gusi, batuk, pilek, nyeri perut, diare berwarna hitam,
ruam kemerahan di tubuh, dan penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Bak dan bab
pasien normal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien juga menyangkal
memiliki penyakit gangguan pembekuan darah, keganasan, diabetes melitus, asma dan
penyakit lainnya.

E. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Menurut Ibu pasien, pasien tumbuh seperti anak seusianya. Tidak ada keterlambatan
pertumbuhan dan perkembangan sebelumnya.

F. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan pasien telah menjalankan imunisasi lengkap di Puskesmas dekat
rumahnya.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa di keluarga. Keluarga juga tidak memiliki penyakit kronik
lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

a. Frekuensi nadi : 112x/menit (teratur)

b. Frekuensi napas : 20x/menit

c. Suhu : 38.1oC

d. Tekanan darah : 100/80 mmHg

e. Saturasi Oksigen : 99%

Antropometri

Berat Badan (BB) : 35 kg

Tinggi Badan (TB) : 140 cm
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas

Mata : Kelopak kedua mata tidak cekung dan tidak edema, konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, air mata (+/+)

Telinga : Tidak terdapat sekret, deformitas -/-

Hidung :

- Cavum nasal dextra: perdarahan aktif (+), cavum nasi lapang, tidak ada deviasi
septum.

- Cavum nasal sinistra: stolsel (+), cavum nasi lapang, perdarahan aktif (+), tidak ada
deviasi septum.

Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Faring : post nasal drip (-), faring hiperemis (-)

Leher :Pembesaran KGB (-), trakea ditengah, retraksi sternokleidomastoideus -/-,

kaku kuduk (-)

Thoraks : Bentuk dan gerak dada tampak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada
retraksi interkostal

Jantung :

 Inspeksi : Iktus kordis tampak

 Palpasi : Iktus kordis teraba
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru :

 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : Nyeri tekan -/-, fremitus taktil -/-, krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) pada kedua lapang paru, Ronkhi (-/-). Wheezing (-/-)

Abdomen :

 Inspeksi : datar, tidak terlihat massa

 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada pembesaran, ballottement negative.
 Perkusi : Shifting dullness negatif
 Auskultasi : bising usus positif
Ekstremitas :

 Atas : petechi (-) Akral hangat, edema (-/-), turgor kulit baik, CRT <2s
 Bawah : petechi (-) Akral hangat, edema (-/-), turgor kulit baik, CRT <2s

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Hasil Satuan
Pemeriksaan 15/9/2021(17.53) 16/9/2021(12.03)

Hemoglobin 13.4 13.1 g/dL

Hematokrit 38.9 38.2 %

Eritrosit 4.90 4.72 106/

MCV/VER 79.4 81 fL

MCH/ HER 27.3 28 Pg

MCHC / KHER 34.4 34 g/dL

Leukosit 5.0 3.32 103/µL

Trombosit 252 178 103/µL

Pemeriksaan Widal 16/9/2021:

 S. Typhi O : (+) 1/320

 Pemeriksaan Radiologi Rontgen Thorax Immunologi & Serologi
(20/08/2021) : Antigen SARS-Cov-2 (20/08/21)

- Os Costae dalam batas normal Hasil : Negatif

- Pulmo dan cor dalam batas normal
- Sudut kostofrenikus lancip

V. RESUME

Anak datang dengan keluhan keluar darah dari kedua lubang hidung sejak 2 jam
SMRS. Sebelumnya, 1 hari yang lalu pasien juga mengatakan keluar darah dari lubang
hidung namun berhenti dengan sendirinya. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari yang
lalu. Ibu pasien mengatakan demam tinggi sepanjang hari, turun jika meminum obat namun 2
jam kemudian demam kembali tinggi. Keluhan badan terasa lemas, kepala pusing, mual dan
muntah juga dirasakan pasien. Frekuensi muntah + 2 kali pada hari ini, berwarna kuning. Ibu
pasien juga mengatakan adanya penurunan nafsu makan pada pasien.

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan nadi :112x/menit, suhu 38.10 C. pada
pemeriksaan fisik didapatkan kavum nasal dekstra dan sinitra ada perdarahan aktif, pada
kavum nasal sinistra terdapat stolsel.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hasil leukosit 3.320x103/µLdan

hematokrit 38.2%

VI. DIAGNOSIS KERJA

Epistaksis ec Demam Berdarah Dengue Gr. II

VII. SARAN PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan NS1
- Pemeriksaan tanda-tanda vital setiap jam
- Pemeriksaan Hb, Leukosit, Ht, Trombosit setiap 6 jam

VIII. TATALAKSANA
 Terapi IGD
- Tampon anterior hidung dengan kassa + lidokain gel
 - IVFD Asering 24 tpm
- Inj. Parasetamol 400mg (IV)

 Konsul Sp.A
- IVFD Asering 24 tpm
- Tampon Anterior hidung dengan kassa + transamin 250mg
- Injeksi vitamin K 2mg
- Injeksi Parasetamol 3x 400mg IV
- Cek BT- CT dan PT-APTT

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam