PROTOKOL 48 ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

(SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA)

A. Judul Penelitian (p1)

Hubungan Body Mass Index dengan Gangguan Muskuloskeletal pada Mahasiswa STIKES Hang
Tuah Surabaya

1. Lokasi Penelitian : STIKES Hang Tuah Surabaya

______________________________________________________________________
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Mei – Juni 2021

Ya Tidak

3. Apakah penelitian ini multi-senter


4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari 
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Nama : Salsa Nur Fadhilah
NIM : 1710098
Prodi : S1 – Keperawatan
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 11 Juli 1999
Alamat : Perumahan Griya Prambon Asri Gg Mawar blok E-33
Institusi : STIKES Hang Tuah Surabaya
Anggota Peneliti :-
Institusi :-
2. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 1

C. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Salsa Nur Fadhilah

NIM : 1710098

Tanggal lahir : 11 Juli 1999

Prodi : S1 – Keperawatan
Menyatakan bahwa sebagai peneliti utama dalam skripsi yang berjudul “Hubungan

Body Mass Index dengan Gangguan Muskuloskeletal pada Mahasiswa STIKES Hang Tuah

Surabaya” akan memathui prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini. Apabila

dikemudian hari saya melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip dalam

pedoman ini, saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan

oleh institusi terkait.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi

dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik (p7)

Belum pernah mengusulkan review protokol etik sebelumnya

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Salsa Nur Fadhilah

NIM : 1710098

Tanggal lahir : 11 Juli 1999

Prodi : S1 – Keperawatan
Menyatakan bahwa sebagai peneliti utama dalam skripsi yang berjudul “Hubungan
Body Mass Index dengan Gangguan Muskuloskeletal pada Mahasiswa STIKES Hang Tuah
Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 2
Surabaya” apabila terbukti melakukan pemalsuan data bersedia ditangani sesuai kebijakan etik
yang ada di STIKES Hang Tuah Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Peneliti Utama

Surabaya, 22 Mei 2021

(Salsa Nur Fadhilah)

NIM. 1710098

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 3

D. Ringkasan usulan penelitian (p2)

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam

bukan dokter)

Judul penelitian ini adalah “Hubungan Body Mass Index dengan Gangguan Muskuloskeletal

pada Mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya”. Tujuan penelitian ini untuk menetahui hubungan

dari Body Mass Index dengan gangguan muskuloskeletal pada mahasiswa di STIKES Hang Tuah

Surabaya. Desain penelitian yang digunakan adalah analitik observasional dengan pendekatan cross

sectional. Populasi dalam penelitian ini yaitu seluruh mahasiswa keperawatan reguler S1 tingkat

1,2,3, dan 4 serta D3 tingkat 1,2 dan 3 tahun ajaran 2020/2021 di STIKES Hang Tuah Surabaya

yang berjumlah 584 mahasiswa. Perhitungan sample didapatkan jumlah responden sebanyak 237

mahasiswa. Peneliti menggunakan berat badan dan tinggi badan responden untuk mengukur body

mass index, sedangkan untuk variabel gangguan muskuloskeletal menggunakan kuesioner Nordic

Body Map. Isu etik yang mungkin muncul dalam penelitian ini adalah non maleficiency (tidak

merugikan) dan confidentiality (privasi/kerahasiaan) yang dimaksud dengan non maleficiency disini

adalah dengan meminimalisir kontak dengan para responden dengan cara menyebarkan kuesioner

dalam bentuk google forms untuk meminimalkan penularan COVID-19. Untuk isu etik

confidentality yaitu dimana peneliti akan merahasiakan identas subjek dengan tidak menyantumkan

nama pada kuesioner serta hanya peneliti yang dapat mengakses data dari responden. Peneliti

menjelaskan tujuan, teknis jalannya penelitian, ada tidaknya resiko yang mungkin timbul, dan

kompensasi yang akan didapat oleh responden melalui google form. Sebelum subjek mengisi

kuesioner, subjek diminta untuk mengisi bersedia/tidak di Informed consentI di halaman paling

awal.

2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya

untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)

Mahasiswa merupakan remaja yang beranjak dewasa dengan banyak kegiatan mulai dari

belajar hingga beraktivitas. Padatnya kegiatan dan aktivitas tersebut merupakan penyebab
Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 4
mahasiswa beresiko tinggi mengalami gangguan muskuloskeletal. Faktor lain yang dapat

menyebabkan gangguan muskuloskletal selain karena padatnya aktivitas, adalah Body mass index.

Body mass index dapat menyebabkan terjadi gangguan muskuloskeletal akibat pengaruh ukuran

antropometri terkait keseimbangan dari struktur rangka dalam menerima beban berat tubuh maupun

dari pekerjaan. Berdasarkan pengamatan peneliti melalui wawancara singkat pada beberapa

mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya, peneliti menemukan bahwa 8 dari 10 mahasiswa

mengeluhkan munculnya rasa nyeri atau tidak nyaman pada tubuh disaat mahasiswa mengalami

kenaikan berat badan. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan bahwa

body mass index dapat mempengaruhi gangguan muskuloskeletal, sehingga mahasiswa dapat

mengolah gaya hidup dehat agar memiliki body mass index yang ideal dan tidak terkena gangguan

muskuloskeletal.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 5

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan

bagaimana cara menanganinya (p4)

Beberapa isu etik yang mungkin muncul dalam penelitian ini adalah non

maleficiency (tidak merugikan). Maksud dari tidak merugikan yaitu tidak

merugikan atau membahayakan partisipan maupun peneliti karena adanya pandemi

covid-19. Sehingga peneliti meminimalkan bertemu banyak orang dengan

menyebarkan kuisioner dalam bentuk Google Form yang disebarkan pada

partisipan secara online. Dan isu etik confidentiality (privasi/kerahasiaan) yang

berhubungan dengan identitas responden maka peneliti akan menjaga identitas

responden dengan cara tidak mencantumkan nama, serta hasil data partisipan hanya

peneliti yang tahu.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum

dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah

dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal (p5)

Penelitian yang dijadikan pustaka pertama adalah yang dilakukan oleh (Tandirerung et al.,

2019) yang berjudul “Hubungan Indeks Massa Tubuh Terhadap Gangguan Muskuloskeletal Pada

Pasien Pralansia Dan Lansia Di Puskesmas Kamonji Palu”. Penelitian tersebut mengatakan bahwa

setelah dilakukan uji statiskik, hasilnya menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara

indeks massa tubuh dan gangguan muskuloskeletal.

Penelitian kedua dilakukan oleh (Purnawijaya dan Adiatmika, 2017) yang berjudul “Hubungan

Indeks Massa Tubuh Dengan Gangguan Muskuloskeletal Dan Distribusinya Menggunakan NBM (Nordic

Body Map) Pada Anggota Senam Satria Nusantara Di Lapangan Nitimandala Renon”. Penelitian tersebut

mengatakan bahwa terdapat hubungan antara dua variabel dimana semakin tinggi tingkat Indeks Massa

Tubuh seseorang semakin memungkinkan untuk terjadinya gangguan musculoskeletal, terutama pada

bagian ekstremitas bawah, ekstremitas atas, leher dan bahu.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 6
Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 7
G. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)

Lokasi penelitian dalam hal ini adalah STIKES Hang Tuah Surabaya. STIKES Hang Tuah Surabaya

merupakan perguruan tinggi yang terletak di Jl. Gadung No 1, Surabaya. Terdapat 14 ruang kuliah,

9 ruang perkantoran dan administrasi, 3 ruang dosen, 2 ruang diskusi/seminar/rapat, 4 laboratorium

keperawatan, kantin dan perpustakaan.

2. informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian

Ketersediaan fasilitas untuk menunjang keamanan dan ketepatan penelitian yaitu adanya tempat cuci

tangan dan juga sabun serta adanya hand sanitizer di beberapa titik yang dapat diakses oleh semua

orang secara langsung. Mahasiswa yang ingin melakukan kunjungan ke kampus dikarenakan ada

keperluan atau hal lain diwajibkan untuk mengisi self assesment terlebih dahulu serta akan dilakukan

pengeceka suhu tubuh di lobby, selin itu juga wajib menggunakan masker serta menjaga jarak satu

sama lain. Peneliti menggunakan fasilitas google form yang peneliti kelola secara pribadi untuk

menunjang berjalannya penelitian khususnya pengambilan data.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

a. Utara: Jl. A. yani

b. Selatan: Puskesmas Jagir

c. Barat: Giant Margorejo

d. Timur: Jl. Bendul Merisi

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 8

H. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)

Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui hubungan dari Body Mass Index dengan gangguan

muskuloskeletal pada mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya. Hipotesa penelitian ini yaitu terdapat

hubungan antara Body Mass Index dengan gangguan muskuloskeletal pada mahasiswa STIKES Hang

Tuah Surabaya. Variabel dari pebelitian ini ada 2, yaitu variabel independen: Body Mass Index; dan

variabel dependen: gangguan muskuloskeletal.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah analitik observasional dengan

pendekatan cross sectional. Desain ini ditujukan untuk mengetahui suatu hubungan antar variabel,

dimana dalam penelitian ini adalah menilai hubungan Body Mass Index dengan gangguan

muskuloskeletal pada mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya.

3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan

secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka.

(Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak relevan

I. Sampling

1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya

secara statistik (p13)

Populasi dalam penelitian ini yaitu seluruh mahasiswa keperawatan reguler S1 tingkat 1,2,3, dan 4 serta

D3 tingkat 1,2 dan 3 tahun ajaran 2020/2021 di STIKES Hang Tuah Surabaya yang berjumlah 584

mahasiswa. Sampel yang di teliti dan telah dilakukan perhitungan menggunakan rumus slovin sebanyak

237 mahasiswa yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi dengan teknik sampling non

probability sampling pendekatan simple random sampling.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 9

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

1. Kriteria inklusi

a. Berstatus aktif sebagai mahasiswa keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya

b. Mahasiswa bersedia menjadi responden

c. Mahasiswa tidak memiliki riwayat sakit tulang (faktur/deformitas tulang)

2. Kriteria eksklusi

a. Mahasiswa tidak menjawab kuisioner saat dibagikan

b. Mahasiswa yang sudah menjawab kuesioner tetapi mengumpulkan google form melebihi batas

waktu yang ditentukan.

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak anak atau orang dewasa yang

tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta

langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17)

(p15) (bila tidak ada, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 10

J. Intervensi

(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk cara

pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi

dan komparator (p17)

Tidak relevan

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama

penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)

Tidak relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)

Tidak relevan

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 11

K. Monitor Hasil

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon

teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,

dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek

yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Peneliti melakukan pengamatan kedua variabel menggunakan kuesioner, yaitu kuesioner yang berisi

berat badan dan tinggi badan responden untuk mengukur body mass index dan kuesioner Nordic

Body Maps untuk mengukur gangguan muskuloskeletal. Kedua kuesioner akan

diberikan/disebarkan kepada responden menggunakan Google Form dengan cara online

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,

dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan

penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Indikator/kriteria subjek penelitian diberhentikan:

a. Subjek merasa privasi/kerahasiaannya terganggu

b. Timbulnya kerugian yang mungkin dialami oleh subjek

c. Timbulnya resiko/potensi subjek mengalami kerugian fisik, materi, psikis dan sosial

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 12

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat

penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p23)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait

dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap

prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)

Tidak relevan

N. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,

2. Adanya asuransi,

3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan

4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 13

O. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan

mengenai body mass index yang ideal sehingga dapat menurunkan kemungkinan terkena ganguan

muskuloskeletal.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan mahasiswa mengenai

body mass index yang ideal serta hubungannya dengan gangguan muskuloskeletal

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

signifikan,

2. Modalitas yang tersedia,

3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan

membayar,

4. berapa lama (Guideline 6)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 14

Q. Informed Consent

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang

direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,

termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Informed consent dibuat dan disertakan dengan lembar kuesioner melalui Google Form. Sebelum

subyek mengisi kuesioner, subyek diminta untuk mengisi dan menandatangani informed consent di

halaman paling depan. Peneliti menjelaskan secara singkat dan jelas isi dan tujuan dari pengisian

informed consent tersebut. Dalam informed consent berisi point-point yang akan peneliti jelaskan

seperti; Tujuan, manfaat, teknis ada atau tidak potensi resiko, dan kompensasi yang didapat oleh

subjek, serta privasi dan kerahasiaan.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan

anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)

Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimen dan subjek penelitian yang digunakan

adalah mahasiswi bukan ibu hamil ataupun anak-anak, sehingga tidak terdapat

perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu atau anak dalam jangka pendek maupun

jangka panjang.

R. Wali (p31)

1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent

(Guidelines 16 and 17)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Pada penelitian ini subjek sudah cukup umur untuk bisa memahami penjelasan dan memberikan
informed consent secara sadar.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 15

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)

Pada penelitian ini subjek penelitian yang digunakan adalah mahasiswa yang sudah cukup umur dan

dirasa dapat memahami penjelasan yang diberikan serta dapat memberikan persetujuan secara sadar.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 16

S. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,

hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Peneliti akan memberikan transfer pulsa/OVO/Shopee pay sebesar Rp. 10.000 kepada 20 orang

responden yang akan dipilih secara acak setelah pengambilan data telah dilakukan. Sehingga

diharapkan dapat meningkatkan kesadaran responden untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan

bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa

mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)

Karena penelitian ini seutuhnya menjadi tanggung jawab peneliti, maka mulai dari

prosedur penelitian, dan segala informasi yang berkaitan dengan penelitian baik berupa

bahaya, keuntungan, riset maupun topik yang sama yang bisa mempengaruhi

keberlangsungan keterlibatan subyek penelitian dilakukan oleh peneliti.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)

Demi untuk menjaga kerahasiaan informasi yang diberika oleh subjek secara individu

(perorangan), maka hasil dari penelitian ini tetap terjaga kerahasiaannya untuk masing-

masing subyek. Namun hasil dari penelitian bisa diinformasikan (jika diperlukan oleh

subyek) dakam bentuk data kelompok.

T. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan

kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Proses rekruitmen dilakukan peneliti dengan melakukan pendekatan dengan baik dan benar

kepadakomting kelas tiap prodi untuk membagikan link google form yang berisi kuesioner

penelitian dengan menjelaskan bahwa identitas responden akan dijaga kerahasiaannya selama

penelitian berlangsung.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 17

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk

kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas

izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)

Data atau form kuesioner yang menyangkut privasi responden setelah diolah secara statistic

kemudian data tersebut dihilangkan dengan cara dihapus dan dihancurkan untuk membatasi akses

oleh orang lain. Dalam menjaga kerahasiaan data dan menghormati privasi subyek, peneliti

melakukan pengkodean dalam pengambilan data yang hanya diketahui oleh peneliti. Langkah untuk

menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen:

a. Informasi yang dberikan oleh subjek hanya dapat diketahui oleh peneliti

b. Identitas subjek hanya dapat diketahui oleh peneliti

c. Peneliti melakukan pengkodean dalam pengambilan data yang hanya diketahui oleh peneliti

d. Peneliti menghapus dan menghancurkan data setelah data tersebut tidak diperlukan

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di

simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan

(Guidelines 11 and 12) (p36)

Informasi tentang kode hanya diketahui oleh peneliti dan institusi yang menaungi peneliti.

Begitu pula dengan identitas subyek, apabila ada kedaruratan yang menuntut serta

membutuhkan data dari penelitian ini hanya bisa dibuka oleh peneliti dan pihak responden

dengan menghubungi nomor telepon yang tertera

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Untuk kemungkinan penggunaan data personal lebih jauh sangatlah minim, karena penelitian ini

digunakan sebagai persyaratan tugas akhir untuk memperoleh gelar sarjana

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 18

U. Rencana Analisis

1.
Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila

diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian

prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);

Analisis statistik yang digunakan adalah Spearman Rho dengan tingkat kemaknaan ρ=0,05.

Apabila hasil ρ ≤ 0,05 yang artinya hipotesis diterima, yaitu ada hubungan antara body mass

index dengan gangguan muskuloskeletal pada mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya

V. Monitor Keamanan

1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang

dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite

independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);

Karena penelitian ini tidak menggunakan intervensi tertentu, maka peneiliti tidak perlu membentuk

komite khusus untuk melakukan monitoring. Karena semua hal dilakukan oleh peneliti dan

tanggung jawab seutuhnya menjadi kewajiban peneliti.

W. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik financial atau yang lainnya yang bisa

mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada

komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke

komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah

langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 19

X. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan

sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset

kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar

sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8)

(p43)

Dalam penelitian ini tidak mencakup kapasitas pembangunan dan telaah etik dilakukan

oleh komite etik STIKes Hang Tuah Surabaya.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana

keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk

aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan

dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas

terpetaka,n untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa

tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat

harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)

Penelitian ini diakukan oleh Salsa Nur Fadhilah dan pengambilan data dilakukan pada bulan Mei-

Juni 2021, tempat penelitian di STIKES Hang Tuah Surabaya dengan jumlah subjek 237 mahasiswa.

Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan body mass index dengan gangguan

muskuloskeletal pada mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya.

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 20

Y. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak

publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI

draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);

Karena penelitian dilakukan untuk memperoleh gelar sarjana, maka penelitian ini merupakan

penelitian untuk tujuan perseorangan, sehingga peneliti tidak menggunakan sponsor. Dengan

itu maka hak atas penelitian ini seutuhnya menjadi hak peneliti.

Z. Publikasi

Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)

yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,

etnik tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu

mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil

penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka

(Guideline 4) (p47)

Karena penelitian dilakukan untuk memperoleh gelar sarjana di institusi Stikes Hang Tuah

Surabaya dan penelitian di lakukan pada institusi yang sama maka risiko kemaslahatan

dengan institusi terkait menjadi minimum. Hal ini karena sebelum penelitian dilakukan

peneliti telah melakukan sidang proposal di institusi terkait dan mendapat persetujuan dari

penguji dan pembimbing yang tidak lain adalah dosen dari institusi terkait. Untuk menjaga

kerahasiaan data setelah penelitian, maka publikasi hanya bisa dilakukan atas persetujuan

peneliti dan institusi. Apabila ada pihak lain yang ingin memperoleh informasi dari data

peneliti, maka ia harus mendapat persetujuan dari peneliti maupun institusi yang

bertanggung jawab.

Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan

melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

Tidak relevan

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 21

AA. Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor

pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada

komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)

Sumber dana di peroleh dari peneliti sendiri, sehingga peneliti tidak memerlukan sponsor khusus,

dan karena penelitian dilakukan di luar institusi tempat peneliti belajar, maka pihak institusi tidak

menarik biaya atas penelitian yang dilakukan.

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Mayasari, D., & Saftarina, F. (2016). Ergonomi Sebagai Upaya Pencegahan Musculoskletal

Disorders. Jurnal Kedokteran Universitas Lampung, 1(2), 369–379.

Munawwarah, M., & Lesmana, S. I. (2014). Gambaran Prevalensi Gangguan Muskuloskeletal

Pada Mahasiswa Universitas Esa Unggul. Forum Ilmiah Jurnal Bunga Rampai, 11(01).

https://ejurnal.esaunggul.ac.id/index.php/Formil/article/view/861

CC. Lampiran

1. CV Peneliti Utama

2. Informed consent dan penjelasannya

3. Daftar nomor telp 5 subjek penelitian (responden)

Surabaya, 22 Mei 2021

Peneliti

Salsa Nur Fadhilah

1710098

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 22

Mengetahui

Pembimbing I

DR. Setiadi, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIP. 03.001

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 23

Lampiran 1

CURRICULUM VITTAE

Nama : Salsa Nur Fadhilah

NIM : 1710098

Program Studi : S-1 Keperawatan

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 11 Juli 1999

Alamat : Perumahan Griya Prambon Assri Gg Mawar Blok E-33, Prambon, Sidoarjo

Agama : Islam

No. Hp : 085606337426

Email : salsanur604@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. TK Khadijah 1 Surabaya Tamat Tahun 2005

2. SD Khadijah 1 Surabaya Tamat Tahun 2011

3. SMPN 32 Surabaya Tamat Tahun 2014

4. SMA Kemala Bhayangkari 1 Surabaya Tamat Tahun 2017

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 24

Lampiran 2

PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

(Information for Consent)

Kepada Yth.

Saudara Calon Responden Penelitian

di STIKES Hang Tuah Surabaya

Saya adalah mahasiswa Prodi S-1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya akan

mengadakan penelitian sebagai syarat memperoleh gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep). Penelitian

ini bertujuan untuk menganalisis ‘Hubungan Body Mass Index Dengan Gangguan Muskuloskeletal

Pada Mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya”.

1. Penelitian dilakukan melalui media google form yang berisi 3 kuesioner diantaranya data

demografi, kuesioner body mass index dan kuesioner gangguan muskuloskeletal. Pengisian google

form membutuhkan waktu sekitar 10-15 menit.

2. Penelitian ini tidak memiliki resiko

3. Peneliti akan memberikan transfer pulsa/OVO/Shopee pay sebesar Rp. 10.000 kepada 20 orang

peserta yang akan dipilih secara acak sebagai ucapan terima kasih atas partisipasinya.

Informasi atau keterangan yang saudara berikan akan dijamin kerahasiannya dan akan digunakan

untuk kepentingan ini saja. Apabila penelitian ini telah selesai, pernyataan saudara akan kami

hanguskan.

Yang Menjelaskan Yang Dijelaskan

Salsa Nur Fadhilah

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 25

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia untuk berpartisipasi sebagai responden penelitian yang

dilakukan oleh mahasiswa Prodi S1 Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya atas nama:

Nama : Salsa Nur Fadhilah

NIM : 1710098

Yang berjudul “Hubungan Body Mass Index Dengan Gangguan Muskuloskeletal Pada Mahasiswa

STIKES Hang Tuah Surabaya”.

1. Saya telah diberi informasi atau penjelasan tentang penelitian ini dan informasi peran saya.

2. Saya mengerti bahwa catatan tentang penelitian ini dijamin kerahasiannya. Semua berkas yang

mencantumkan identitas dan jawaban yang saya berikan hanya diperlukan untuk pengolahan data.

3. Saya mengerti bahwa penelitian ini akan mendorong pengembangan tentang “Hubungan Body Mass

Index Dengan Gangguan Muskuloskeletal Pada Mahasiswa STIKES Hang Tuah Surabaya”

Oleh karena itu saya secara sukarela menyatakan ikut berperan serta dalam penelitian ini.

Yang Menjelaskan

Salsa Nur Fadhilah

1710098

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 26

Screenshot Penjelasan Informed Consent dalam google form

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 27

Daftar Nomor Handphone 5 Subjek Penelitian

No Nama Subjek Penelitian Nomor Hp (WA)

1. Adinda 0895-3673-54405

2. Delfani 0812-4717-1119

3. Putri 0812-3470-4114

4. Amalia 0821-4097-8820

5. Intan 0858-0401-1329

Protokol etik penelitian – KEPK SHT Surabaya 28