DATA AKADEMIK

NIM : 2130112
Nama : ESA ADIPURA
Semester : 1
Program Studi : PROFESI - NERS
Status : AKTIF
Pembimbing Akademik :

DATA PRIBADI
Alamat Sekarang : TANGGULANGIN ASRI BLOK S-16 RT 08 RW 04, SIDOARJO, Kalitengah 050200
050000 61272
Tempat / Tgl Lahir : BOJONEGORO / 16 Oktober 1998
No. Hp : 081392367112
Email : Adipura716@gmail.com
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 82 Kg
Gol. Darah : AB

Data Orang Tua / Wali

Nama Ortu/Wali : Ayah : PURWOADI VERA NANDHI
Ibu : SUCI RAHAYU
Pekerjaan Ortu/Wali : Ayah :-
Ibu :Wiraswasta
Pendidikan Ortu/Wali : Ayah :Smk sederajat
Ibu :Smk sederajat
Penghasilan Ortu/Wali : Ayah : -
Ibu : 2,000,000
Alamat Ortu/Wali : Tanggulangin asri blok s-16 rt 08 rw 04, Kalitengah kecamatan tanggulangin,
Sidoarjo, Prop. Jawa Timur, Indonesia - Kode Pos : 61272
Telpon / Hp ORTU/WALI : 081392367112

Bersama ini saya menyatakan bahwa data diri saya, berikut dokumen terupload adalah benar dan sesuai dengan data kependudukan yang
terdaftar

Surabaya, 09 September 2021

Mengetahui,
Mahasiswa, Kepala Administrasi Akademik
Materai 6000

ESA ADIPURA Ns. Dini Mei Widayanti, S.Kep., M.Kep.

2130112 NIK. 03011

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)