DEKLARASI MANDIRI

USAHA PARIWISATA/USAHA LAIN

______________________________
(nama usaha pariwisata/usaha terkait)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. telah melakukan penilaian mandiri terhadap pemenuhan kriteria dan indikator

pelaksanaan Kebersihan, Kesehatan, Keselamatan, dan Kelestarian Lingkungan Sektor
Pariwisata dengan bukti pendukung yang benar sesuai dengan kondisi yang ada;
2. telah memenuhi 100% kriteria dan indikator pelaksanaan Kebersihan, Kesehatan,
Keselamatan, dan Kelestarian Lingkungan Sektor Pariwisata;
3. bersedia untuk mengikuti proses sertifikasi Indonesia Care;
4. bersedia untuk terus melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas kebersihan,
kesehatan, keselamatan, dan kelestarian lingkungan.

_________,_____________
(nama kota/kabupaten), (tanggal, bulan, tahun)

tanda tangan
___________________________
(jabatan tertinggi pada usaha pariwisata/usaha terkait)