SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Perihal Blanko Ijazah yang kami terima tahun Pelajaran 2020/2021 bahwa kami tidak dikenakan

biaya / membayar kepada Instansi Kementerian Agama Cq. Pendidikan Madrasah.

2. Pendistribusian Ijazah yang telah diserahkan kepada siswa dalam hal ini tidak dibebankan biaya

kepada orang tua siswa.

3. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bertanggung jawab atas

kebenaran pernyataan ini.

Asahan, November 2021

Kepala Madrasah

_______________________