[KOP SURAT PERUSAHAAN]

...................., ......................................2014
Nomor : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Perubahan *) Koordinator LPSE Kementerian Pendidikan
[Alamat/NPWP/Email] Dan Kebudayaan
Perusahaan Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah
Kota / Prov / Kode Pos
Jabatan di Perusahaan
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ..................................................................................................
: ...................................................................................................

adalah bertindak untuk dan atas nama dari:

Nama Perusahaan : ......................................................................................................
NPWP : ......................................................................................................
Alamat Perusahaan : ......................................................................................................
Telepon : ......................................................................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................................................................

Bersama ini mengajukan permohonan perubahan *) [Alamat/NPWP/Email] perusahaan kami.

*) [Alamat/NPWP/Email] lama :............................................................................
*) [Alamat/NPWP/Email] baru :............................................................................
Alasan : ............................................................................................................................

Kami juga melampirkan beberapa data pendukung yang antara lain:

1. Copy SIUP/SIUJK/Surat Ijin lainnya sesuai bidang pekerjaan
2. Copy NPWP Perusahaan
3. Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku
Demikian surat ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Nama Perusahaan,

Tandatangan di atas
materai Rp.6000,- dan
stempel perusahaan

( Nama lengkap)
Catatan: Direktur
*) Coret yang tidak perlu