FORMAT C1

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK

BULAN : NOVEMBER 2020

PUSKESMAS :GOLDEN GREAT BORNEO KABUPATEN /KOTA :LAHAT

KECAMATAN :MERAPI TIMUR PROVINSI :SUMATRA SELATAN
VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT TANGGAL VIT. A (5) KEADAAN SEKARANG
NO NAMA UMUR DESA Th Vak Tk/ Tidak Tahu
Dosis DEMAM RASH YA.TIDAK HIDUP MATI
Terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

(1) : SUMBER KASUS : PUSKESMAS/ PUSKU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU PRABU MENANG, Prabu Menang, 31 2020
(2) :JUMLAH DOSIS IMUNISASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN KEPALA UPT PUSKESMAS GGB Pengelola Program
(3) :TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT
(4) :RAGU: TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK TAHU
:TIDAK:BILA TIDAK PERNAH IMUNISASI
(5) : VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG ELISTIN, SKM RIRIN AGUS SUSANTI,AM.d.Kep
NIP.19671011 198803 2006