DAFTAR ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA BERAT PUSKESMAS GOLDEN GREAT BORNEO

BULAN : DESEMBER 2020

ALAMAT NO.IDENTITAS PESERTA

JK NAMA ORANG TUA / PENGOBATAN
NO DESA NAMA JKN/BPJS KET
KEPALA KELUARGA KK
NO DESA / KEL KECAMATAN NIK / KTP
L P RMH RT RW ADA TIDAK YA TIDAK TERATUR TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Prabu Menang, 31 DESEMBER 2020

Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Jiwa
Kepala UPT.PUSKESMAS Golden Great Borneo Puskesmas Golden Great Borneo

ELISTIN, SKM dr.Rheni Yunita Rahmaniar

NIP . 196710111998032006 NIP.198306192009032002

Keterangan:
No Identitas harus diisi, bila tidak ada ditulis tidak ada
NIK/KTP : tidak ada atau ada
KK : tidak ada atau ada
Kolom No.14 (keterangan) : a. Dipasung, b. Di Isolasi, c. Dirawat di Faskes, d. Dirawar di Panti, e. Menggelandang, f. Bermasyarakat, g. Di Rumah