FORMULIR

REGISTER DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS

PUSKESMAS GOLDEN GREAT BORNEO KODE

A. DATA IBU HAMIL :

Nama Ibu Hamil :
Umur Ibu Hamil :
Nama Suami :
Desa / Kelurahan :
Taksiran Partus :
Golongan Darah ABO :
Golongan Darah Resus :

B. HASIL KEGIATAN REKRUTMEN CALON PENDONOR DARAH C. HASIL KEGIATAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS
No Nama Calon Pendonor Umur Desa / Kelurahan L/P Tanggal Hasil Anamnesa & ABO Rhesus Kadar HB Hasil Nama
Darah Seleksi Pemeriksaan Fisik Seleksi Pemeriksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORMULIR

PENCATATAN KEGIATAN REKRUTMEN CALON PENDONOR DARAH DI WILAYAH KERJA PUSKES

Puskesmas Golden Great Borneo Kode

Tanggal Jumlah Materi KIE Rekrutmen Calon Pendonor Darah Nama dan Paraf Petugas
No Tempat Kegiatan Ket
Kegiatan Peserta Puskesmas yang Terlibat

Topik Materi Nama Pemberi Materi

1 2 3 4 5 6 7 8
 FORMULIR
LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL LOLOS SELEKSI DI PUSKESMAS

Puskesmas : Golden Great Borneo Kode :

Bulan : NOVEMBER Tahun : 2020

Jumlah Calon Pendonor Lolos Seleksi Jumlah Ibu yang Mendapat Transfusi
Jumlah Jenis Kelamin Klarifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus Darah
No Desa / Kelurahan
Ibu Hamil O A B AB Ibu Ibu Pasca
Total L P <18 18-24 25-44 45-59 >60 Ibu Hamil
Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Rh+ Rh- Melahirkan Melahirkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total

Mengetahui, Prabu Menang, 30 NOVEMBER 2020

Kepala UPTD Puskesmas Golden Great Borneo Kordinator Puskesmas

ELISTIN, SKM TANIA FEBRIANTI, Amd.KEB

Nip. 196710111998032006