Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Pendonor Darah

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENDONOR DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telp :
Golongan darah :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor secara sukarela


setelah mengikuti prosedur pemeriksaan yang berlaku. Demikian pernyataan ini
saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

.........................................2020

Mengetahui,
Yang Menyatakan
Kepala Desa

...............................
................................

Disetujui Oleh Pihak Keluarga

...................................................

Anda mungkin juga menyukai