FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama Ibu hamil dan catin yang lain untuk ikut serta dalam
Deteksi Dini Hepatitis B, HIV-AIDS dan Syphilis yang akan melihat besarnya prevalensi
Hepatitis B, HIV dan Syphilis pada Ibu hamil di Provinsi Jawa Timur khususnya Kota
Surabaya.

Pengambilan Darah:
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya sebanyak 6 ml dari lengan
anda untuk deteksi dini HBsAg, HIV dan Syphilis. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan lanjutan. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka pemeriksaan
akan dilanjutkan dengan pemeriksaan HBeAg, Anti HBe, ALT dan HBV DNA. Untuk
hasil reaktif pada pemeriksaan HIV dan Syphilis maka tindak lanjut mengikuti yang
berlaku saat ini.

Manfaat:
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B atau HIV dan Syphilis maka
anda akan menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari
ibu ke bayi nantinya berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat
menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan
mendapat manfaat karena bayi anda akan mendapatkan Imunisasi HBV 0 hari
ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat dalam
waktu 12 jam sesudah kelahiran. Pemberian Imunisasi ini diharapkan dapat memutus
rantai penularan dari Ibu kepada bayi yang dilahirkan. Selain itu, anda akan mendapat
manfaat lain yaitu anda akan mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis
B sehingga anda akan dirujuk ataupun belum memerlukan terapi. Bila hasil darah anda
positiv HIV dan Syphilis maka anda akan langsung mendapat terapi yang dapat
mencegah bayi anda terinfeksi HIV dan Syphilis.

Kerahasiaan:
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan dan hanya
akan dikenal dalam sebuah nomor/kode.

Partisipasi Sukarela:
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda
tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas
keinginan anda sendiri (bersifat sukarela).

Persetujuan untuk partisipasi:

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini
ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa
keikutsertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B, HIV dan Syphilis *) bersifat
sukarela dan saya telah menerima Hasil pemeriksaan tsb.

___________________ __________________
Tanda tangan Ibu Hamil / Catin Tanggal
___________________ __________________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan