FORMAT PENGKAJIAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : Bernadeth II Autoanamnese: √

Kamar : 410 Alloanamnese : √

Tanggal masuk RS : 3 Juni 2021

Tanggal pengkajian : 4 Juni 2021
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Na. A
Umur : 19 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan (p)
Status perkawinan : Belum Menikah
Jumlah anak :-
Agama/ suku : Kristen Protestan/ Toraja
Warga negara : Indonesi
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : Mahasiswi
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat rumah : Jl. Maipa
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Umur :39 Tahun
Alamat : Jl. Maipa
Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Suspek Gasritis
Saat pengkajian : Gasritis
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan:
Tampak pasien berbaring ditempat tidur dengan terpasang infus RL 20tts/mnt, ditangan kirinya. Tampak pasien lemah
dan loyo, Pasien mengatakan masih mengeluh nyeri seperti teriris-iris dengan skala 3 serta muntah sebanyak 4 kali.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara : 5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
 Kesimpulan : Composmentis

2. Tekanan darah : 100/70 mmHg

MAP : 80 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 36,5 0C Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: 18 kali/menit
Irama : Teratur Bradipnea v Takipnea v Kusmaul v Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 80 kali/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 26 cm
2. Tinggi badan : 150 cm
3. Berat badan : 36 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 16 kg/M2
Kesimpulan : Masuk dalam kategori kekurangan  (Kurus)
D. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

/ : Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan merupakan sebuah anugerah yang luar biasa dari Tuhan,
karena ketika badan sehat bisa melakukan berbagai macam aktivitas seperti kuliah dan aktivitas lainnya. Namun
ketika sakit semua aktivitas akan terhambat.

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama : Muntah
 b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan mengalami muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu dan disertai dengan nyeri ulu
hati. Pada saat pengkajian pasien mengatakan masih muntah 4 kali, nafsu makan pasien menurun dan
setiap makan pasien hanya makan 3-4 sendok makan, serta pasien masih merasakan nyeri dengan skala 3
dan nyeri dirasakan seperti teriris-iris. Pasien mengatakan pola makan pasien tidak teratur dan pasien suka
makan makanan yang pedas.

Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Pasien mengatakan memiliki riwayat gastritis yang sering kambuh sejak 6 bulan terakhir.
Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan fisik :
c) Kebersihan rambut : Tampak rambut bersih
d) Kulit kepala : Tampak kulit tidak ada lesi
e) Kebersihan kulit : Tampak kulit bersih
f) Higiene rongga mulut : Tampak rongga mulut bersih
g) Kebersihan genetalia : Tampak genitalia berih, tidak tampak adanya lesi
h) Kebersihan anus : Tidak dikaji
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan suka mengkonsumsi makanan yang pedas dan pola makan pasien tidak teratur.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit nafsu makannya menurun dan setiap kali makan hanya 4-5 sendok makan.
Pasien juga mengatakan masih mengalami muntah sebanyak 4 kali.
Observasi :
Tampak pasien lemah dan loyo
Tampak pasien terpasang IVFD RL 20 tts/mnt
Imt 16kg/ m2
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : rambut tampak bersih, tampak rambut berwarna hitam dan lurus, tidak berbau
b) Hidrasi kulit : hidrasi kulit <3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : . tampak tidak edema/tampak tidak anemis
d) Sclera : tampak tidak ikterik
e) Hidung : tampak bersih
f) Rongga mulut : tampak kurang bersih.. gusi :..tidak ada peradangan pada gusi
g) Gigi : .tampak bersih dan utuh. gigi palsu :tidak ada gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah keras : pasien mampu mengunya
i) Lidah : tampak kurang bersih
j) Pharing : tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : tampak tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : tampak tidak ada pembesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : tidak ada benjolan atau masa
 Auskultasi : peristaltic usus 5x/m
 Palpasi : tampak adanya nyeri
 Perkusi : timpani
n) Kulit :
 Edema : Positif √ Negatif
  Icterik : Positif √ Negatif
 Tanda-tanda radang : tidak tampak tanda-tanda peradangan
o) Lesi : Tidak tampak adanya lesi

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK biasanya 6-7x sehari. Pasien mengatakan BAB sekali sehari dengan konsistensi padat
dan berwarna kuning.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit BAB maupun BAK tidak terganggu, pasien biasa BAB 1x sehari dan BAK teratur
6-7x sehari.
Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan kateter ataupun pampers.

3. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : ……5.x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif √ Negatif
d) Mulut uretra : ……-
D. POLA AKTIVITAS
e) Anus : DAN LATIHAN
1.  Peradangan : -……………………………………………………………… Keadaan sebelum
sakit :
 Hemoroid : -………………………………………………………………
Pasien
 Fistula : -………………………………………………………………
mengatakan sebelum sakit pasien sehari-hari kuliah seperti biasanya dan melakukan aktivitas yang lain.
Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti kuliah karena keadaan pasien
yang sedang sakit.
Observasi :
a) Aktivitas harian :
 Makan : 0
1 : mandiri
 Mandi : 2
2 : bantuan
 Pakaian : 0
dengan alat
 Kerapihan : 0
3 : bantuan
 Buang air besar : 0 orang
 Buang air kecil : 0 4 : bantuan
 Mobilisasi di tempat tidur : 0 alat dan orang
b) Postur tubuh :- 4 : bantuan penuh
………………………………………………………………………
c) Gaya jalan : -………………………………………………………………………
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada……………………………………………………….....
e) Fiksasi: : tidak ada………………………………………………………………………
f) Tracheostomi : tidak ada………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 100/70.mmHg
Duduk : tidak dikaji mmHg
Berdiri : tidak dikaji mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : …………………x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin :-
Basah : tampak kulit pasien lembab
d) JVP :5 – 2 cmH2O
Kesimpulan :
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : tampak kuku pasien berwrna merah mudah
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : …simetris kanan dan kiri
Retraksi interkostal : tidak ada
Sianosis : -
Stridor : tidak ada
 Palpasi :
Vocal premitus: simetris
Krepitasi : tidak ada
 Perkusi :

√ Sonor Redup Pekak Lokasi :

……………………………………………………………………………
 Auskultasi :
Suara napas : vesikuler. Tidak ada ronchi, wheezing, dan stidor
Suara ucapan : terdengar jelas pada kedua kiri
Suara tambahan :tidak terdengar suara tambahan
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : tidak terlihat
 Palpasi :
Ictus cordis : ictus cordis pada ICS 2
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung: ICS 4 linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung: ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 mid linea axila sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : ICS 2 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : ICS 5 mid linea axila sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : terdengar di ICS 5
Murmur : ………………………………………………………………
Bruit : Aorta : ……………………………………………………
A.Renalis : ……………………………………………………
A. Femoralis : ……………………………………………………
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif √ Negatif
 Rentang gerak : ………………………………………………………………
Kaku sendi :-
Nyeri sendi :-
 Fraktur :-
Parese :-
Paralisis :-
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : ………………………………………………………………..
 Refleks patologi : ………………………………………………………………..
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : ………………………………………………………………
 Varises tungkai : ………………………………………………………………
i) Columna vetebralis:

 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis

 Palpasi : ………………………………………………………………………
Kaku kuduk : tidak ada
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit, pola istirahat pasien teratur, dalam sehari pasien biasa tidur kurang lebih 7
jam.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam istirahat, pasien biasanya tidur
kurang lebih 7-8 jam sehari.
Observasi :
Tampak pasien tidak ada ekspresi wajah mengantuk, menguap, dan palpebrae inferior yang berwarna gelap.

Ekspresi wajah mengantuk : negatif Negatif

Banyak menguap negatif :
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah merasa ada perubahan yang ada pada dirinya seperti kesulitan
untuk mempelajari sesuatu.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien merasakan ada perubahan yang ia rasakan, pasien merasa tidak
mampu melakukan kewajibannya untuk berkuliah.

Observasi :
 Pasien tampak tidak menggunakan alat bantu kesehatan seperti kacamata, alat bantu dengar, dll
3. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : tampak jernih
 Pupil : isokor
 Lensa mata : tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) :normal
b) Pendengaran
 Pina : tampak simetris
 Kanalis : tampak liang telingah bersih
 Membran timpani : tampak dalam keadaan normal
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai: pasien dapat merasakan sakit bila deberi rangsangan.
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia adalah seorang mahasiswi dan rajin mengerjakan tugas yang diberikan oleh dosen.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan perannya sebagai mahasiswi dengan baik
Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah dan loyo

a) Kontak mata : baik

b) Rentang perhatian : baik
c) Suara dan cara bicara : baik
d) Postur tubuh : tegak
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : tegak
c) Kulit : tidak ada lesi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan hubungan dengan teman-teman dan dosen di kampusnya terjalin dengan baik begitupun
dengan orang-orang disekitar tempat tinggalnya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa bertemu dengan teman-temannya.
3. Observasi :
Tampak pasien terbaring lemah dan loyo
Tampak pasien sesekali menelfon orang tuanya

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien adalah seorang perempuan dan pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam sistem reproduksi
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah yang dialami dalam seksualitas, tidak ada penyimpangan seksual, dan
tidak ada keluhan yang berhubungan dengan sistem reproduksi dan seksualitas.
Observasi :
Tampak tidak ada perilaku menyimpang yang dilakukan oleh pasien
Tampak pasien berperilaku layaknya seorang perempuan.
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika sedang stress karena tugas kampus, biasanya pasien menceritakannya kepada orang
tuanya melalui telepon atau jalan-jalan bersama teman-teman sejenak.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ingin terlalu banyak berpikir yang dapat memperparah kondisinya agar cepat sembuh
dan dapat segera bertemu teman-temannya.
Observasi :
Tampak ekspresi pasien lemah dan loyo

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sering beribadah dan tidak ada tata nilai budaya tertentu yang menjadi pedoman pasien
dalam hidupnya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sesekali berdoa dan percaya Tuhan pasti akan menyembuhkan penyakitnya.
3. Observasi :
Tampak pasien sesekali berdoa di atas tempat tidur

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : (Alfaktorius - penghiduan )
Pasien mampu bau mencium bau minyak kayu putih yang diberikan.
B. NII: (optikus - penglihatan)
Pasien mampu membaca papan nama perawat pada jarak -/+ 35 cm tanpa menggunakan alat bantu penglihatan.

C. N III, IV, VI : (oculomotorius , trochearis, abduseens)

Pasien mampu menggerakan bola mata kesegala arah, pupil pasien tampak mengecil ketika diberikan reflex cahaya
(isokor).

D. N V : (trigeminus)
Sensorik : Pasien mampu merasakan goresan kapas pada bagian wajah (pipih, dahi, rahang bawah/dagu) dengan
menutup mata.
Motorik : pasien mempu memperagakan mengunya makanan (menggigit) dan teraba tanus muskulus masseter
kanan dan kiri sama.
E. N VII : (facialis)
Sensorik : Pasien mampu merasakan sensasi manis dan asin yang diberikan.
Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, menggelengkan kepala.

F. N VIII : (vestibulo-acusticus)
Pasien mampu mendengar suara gesekan tangan pengkaji saat didekatkan dikedua telinganya. Tidak ada tuli
konduktif.

G. NIX : (glossopharyngeus)
Letak ulvula pasien tampak jelas berada ditengah dan mampu membuka mulut serta menjulurkan lidah.

H. NX: (vagus)
Pasien mampu menelan

I. NXI : (acesssorius)
Pasien tidak mampu mengangkat bahu kanan tetapi tidak mengangkat bahu kiri.

J. N XII : (hipoglossus)
Pasien mampu mendorong pipi kanan tetapi tidak mampu mendorong pipi kiri.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab :
 1. HB : 12 gr/dl
2. WBC : 5.000 mm3
3. HCT : 38 %

VII.TERAPI
1. Ondansentron 4 mg/12 jam/IV

Deskripsi :
Ondansentron adalah obat generik dalam bentuk injeksi produksi Novell Pharma yang digunakan untuk
mengatasi rasa mual dan muntah.
Ondansentron bekerja sebagai antagonis reseptor 5HT3 dengan menghambat serotonin bereaksi pada
reseptor 5HT3 yang berada di usus dan otak sehingga rasa mual akan berkurang dan keinginan untuk muntah
akan berhanti.
Indikasi :
Penanggulangan mual dan muntah.
Komposisi :
Ondansentron 4 mg
Kategori :
Sistem Gastrointestinal & Hepotobilier
Dosis :
Dewasa : 8 mg secara injeksi intra vena
Anak : 5mg/ml
Efek Samping :
Sakit kepala, sensasi hangat atau kemerahan, konstipasi, reaksi lokal injeksi
Golongan Obat :
Obat Keras

2. IVFD RL 20 tts/mnt

Deskripsi :
Larutan infus untuk membantu mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
Indikasi :
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
Komposisi :
Na Lactate, NaCL,KCL, CaCI2, aqua ad 500ml
Kategori :
Larutan Intervena dan Larutan steril lain
Dosis :
Sesuai kondisi pasien
Efek Samping :
Panas,infeksi pada tempat penuntikan,trobis vena atau flebitis yang meluas dari tempat
penyuntikan, ekstravasasi
Golongan Obat :
Obat Keras

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif : Ketidakmampuan mecerna Defisit Nutrisi
1. Pasien mengatakan mengalami makanan
muntah-muntah sejak 3 hari yang
lalu
2. Pasien mengatakan masih muntah
4 kali
3. Pasien mengatakan sejak sakit
nafsu makannya menurun dan
setiap kali makan hanya 4-5
sendok makan
Data Objektif:
1. Tampak pasien lemah dan
loyo
2. IMT pasien 16kg/M²

2. Data Subjektif : Kurang menunjukkan Pemeliharaan Kesehatan

tidak efektif
1. Pasien mengatakan suka pemahaman tentang perilaku
mengkonsumsi makanan yang sehat
pedas dan pola makan pasien
tidak teratur
2. Pasien mengatakan memiliki
riwayat gastritis yang sering
kambuh sejak 6 bulan terakhir
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/ Umur :

Ruang/ Kamar:

No Diagnosa Keperawatan
Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d berat badan menurun minimal 10% di bawa
1
rentang ideal
2 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif d.d Kurang Menunjukkan Pemahaman Tentang Perilaku Sehat
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama/ umur :
Ruang/ kamar :
No Diagnosa SLKI SIKI
1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan Manajemen Nutrisi
mencerna makanan d.d berat Status Nutrisi meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
badan menurun minimal 10% di 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 1. Identifikasi status nutrisi
bawa rentang ideal 2. Indeks masa tubuh (IMT) cukup membaik 2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Nafsu makan membaik 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4. Monitor asupan makanan
Nafsu Makan membaik dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Asupan makanan meningkat 1. Fasilitas menentukan pedoman diet (piramida makanan)
2. Asupan cairan meningkat 2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. Asupan nutrisi meningkat 3. Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri) ,jika
perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Manajemen Cairan :
Observasi
1. Monitor berat badan harian
Teraupetik
1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

2. Pemeliharaan Kesehatan Tidak
Efektif d.d Kurang menunjukan
pemahaman tentang perilaku
sehat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam diharapkan
Pemeliharaan Kesehatan meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan menjalankan perilaku sehat meningkat
2. Menunujukan minat meningkatkan perilaku sehat
meningkat
Edukasi Kesehatan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
1. Sedikan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hdiup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/ Umur :.........................................................

Ruang/ Kamar:...................................................................

Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ Umur :.........................................................

Ruang/ Kamar:.........................................................................

TANGGAL Evaluasi S O A P Nama Perawat