SURAT PERNYATAAN PENUNJUKAN

BENGKEL NON REKANAN

Sehubungan dengan klaim yang saya ajukan ke PT. Asuransi Umum Mega
tanggal __________________ bersama surat ini saya mengajukan
permohonan agar kendaraan saya diperbaiki di bengkel ________________
Adapun data-data polis saya adalah sebagai berikut :

Nama : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
Nomor Polis : ______________________________________________
Jenis Kendaraan : ______________________________________________
Nomor Polisi : ______________________________________________

Saya bersedia mengikuti peraturan perbaikan dibengkel non rekanan

yang ditetapkan oleh PT. Asuransi Umum Mega sebagai berikut :

1. Bersedia menanggung selisih biaya perbaikan antara bengkel non

rekanan dengan harga yang telah ditetapkan oleh PT. Asuransi Umum
Mega.
2. Pembayaran dilakukan terlebih dahulu, dan PT. Asuransi Umum Mega
akan mengganti sesuai dengan ketentuan no.1 langsung ke rekening
pemegang polis.
3. PT. Asuransi Umum Mega tidak menjamin hasil kerja dari bengkel
non rekenan tersebut.
4. Menyerahkan WRECK (barang yang rusak/diganti),jika ada,
bersamaan dengan penyerahan kwitansi asli.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi dokumen klaim
yang saya ajukan.

Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,……-……….-………….

Hormat saya,

( __________________ )