SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI PONTIANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN/ PROFESI NERS*

Teknik Isolasi

Nama Mahasiswa :
NIM :
Pelaksanaan uji kompetensi :

Petunjuk:
Berilah tanda periksa list (√) pada kolom skor untuk mahasiswa/i dalam ujian.
SKOR
No. PROSEDUR BOBOT
0 1 2
A. Pra Interaksi
1. Verifikasi data klien 1
2. Persiapan alat 1
 Hanscoon
 Topi
 Masker
 Celemek
 Larutan desinfektan
 Tongkat (k/p)
B. Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri 1
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur 2
3. Menanyakan kesiapan klien 2
4. Mendekatkan alat-alat dan menjaga privasi klien 1
5. Mencuci tangan 1
C. Kerja
1. Gunakan tutup kepala, masker kemudian celemek 3
2. Setelah selesai menolong klien, tutup kepala dan masker dibuka lalu dimasukkan 3
ke dalam ember berisi larutan desinfektan
3. Tali celemek bagian pinggang dibuka, cuci tangan menggunakan larutan 3
desinfektan 2%-1%
4. Tali celemek bagian kuduk dibuka dengan hati-hati (perhatikan tangan yang 3
sudah dicuci)
5. Tangan kiri dimasukkan ke dalam lengan celemek kanan dan ditarik keluar 3
sehingga tangan kanan tertutup lengan celemek kanan
6. Lengan celemek kanan diletakkan tepat pada lengan kiri, kemudian tarik keluar. 3
7. Jika celemek igantung diluar kamar isolasi, bagian yang kotor (bagian luar) dilipat 3
kedalam (dibalik) namun bila celemek digantung dikamar isolasi, bagian yang
kotor terletak disebelah luar
8. Cuci tangan dalam larutan desinfektan kembali 3
9. Jika tutup kepala dan masker direndam dalam larutan desinfektan, harus diaduk 3
dengan tongkat
D. Terminasi
1. Cuci tangan di air mengalir 2
2. Penutup :
a. Tanyakan respon klien 1
b. Rencana tindak lanjut 2
c. Salam terapeutik 1
3. Dokumentasi keperawatan 4
4. Aspek kognitif / Responsi 4
Ket : 0 = tidak dilakukan 1 = cukup 2 = baik
 NILAI
(SKOR X BOBOT)

Pontianak,………………………20…
Penguji

(………………………………)

Catatan:
1. Mohon penguji langsung memberikan penilaian setelah ujian
2. Nilai Batas Lulus (NBL) adalah 70
3. *Coret yang tidak perlu