FORMULIR PERMOHONAN PELANGGAN

CUSTOMER REQUEST FORM

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan
Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes
Data Pribadi Pemilik Akun / Customer Account Personal Information *

D D - M M - Y Y Y Y
Tanggal Permohonan / Date of Request

Nomor Akun LinkAja / Account number

Nomor Induk Kependudukan / ID Number
Kota Lahir / Birth City
Tanggal Lahir / Date of Birth
Nama Ibu Kandung / Mother Maiden Name
Alamat / Address
Alamat Email / Email Address
Nomor Telepon / Active Phone Number

Jenis Permohonan dan Pernyataan Pelanggan / Request Type and Customer Statement *
☐ Penutupan Akun / Closed Account
Saya mengajukan permohonan penutupan akun LinkAja (sesuai dengan nomor pada kolom Nomor Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa data-
data yang saya informasikan sesuai dengan data-data yang sebelumnya saya daftarkan pada aplikasi LinkAja dan saya memastikan bahwa
saldo pada akun LinkAja saya saat ini sudah Rp. 0

Through this letter, I submit a request to close my LinkAja account (according to the number in the LinkAja Account Number column) and state
that personal information data that I informed is in accordance with the data that I previously input via the LinkAja application, and I made sure
that the balance on the LinkAja account is now Rp. 0.
☐ Pemindahan Saldo / Balance Displacement
Saya mengajukan permohonan pemindahan saldo LinkAja dari Akun LinkAja saya ke Akun LinkAja penerima dikarenakan saat ini nomor
handphone saya yang terdaftar untuk Nomor Akun LinkAja saya dalam keadaan tidak aktif (hangus) atau recycle dengan dibuktikan melalui
pernyataan dari pihak operator

I submitted a request to displace the balance of LinkAaja from the sender's account number to the beneficiary account and I confirm the status of
the sender's number is currently inactive or have been recycled and verified by statement from the operator
☐ Reset Pin / PIN Reset
Saya mengajukan permohonan Reset PIN pada akun LinkAja (sesuai dengan nomor pada kolom Nomor Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa
data-data yang saya informasikan sesuai dengan data-data yang sebelumnya saya daftarkan pada aplikasi LinkAja. Saya memastikan akun
sudah full service dan menyetujui proses suspend saldo yang dilakukan oleh layanan pelanggan LinkAja sebagai bagian dari proses reset PIN
akun LinkAja

Through this letter, I submit a request to Reset the PIN of LinkAja account (according to the number in the LinkAja Account Number column) and
state that personal information data that I informed is in accordance with the data that I previously input via the LinkAja application and I made
sure that the account is full service and I have agreed to suspend the balance carried out by LinkAja customer service as part of the LinkAja
account PIN reset process.
☐ Pembukaan Blokir / Unsuspend
Saya mengajukan permohonan buka blokir pada akun LinkAja sesuai dengan nomor pada kolom Nomor Akun LinkAja) dan menyatakan bahwa
data-data yang saya informasikan sesuai dengan data-data yang sebelumnya saya daftarkan pada aplikasi LinkAja serta saya bersedia
memberikan data-data lain yang dibutuhkan oleh LinkAja dalam proses pembukaan blokir akun saya

Through this letter, I submit a request to unsuspend my LinkAja account (according to the number in the LinkAja Account Number column) and
state that personal information data that I informed is in accordance with the data that I previously input via the LinkAja application and I am
willing to provide other data needed by LinkAja in the process of unsuspend my account
Beri tanda √ pada kotak yang disediakan
 *Alasan Permohonan /Reason Request
☐ Ganti nomor telepon / Change phone number ☐ Tidak puas dengan layanan / Unsatisfied with service
☐ Akses transaksi yang terbatas / Limited access ☐ Menggunakan layanan uang elektronik lain / Use other fintech services
☐ Proses dan prosedur yang kompleks / Complexity of ☐ Akun tidak aktif / Dormant/Inactive account
process and procedure
☐ Pindah ke mancanegara / Moving Overseas ☐ Lain-lain / Unclassified
☐ Tidak lagi memerlukan produk dan fitur / No longer Harap uraikan / Please specify:
use the product/features
☐ Tidak puas dengan produk dan fitur / Unsatisfied with
the product/features
Beri tanda √ pada kotak yang disediakan

Data Akun Nomor Tujuan / Beneficiary Account Personal Information *

(hanya diisi untuk pengajuan pemindahan saldo)
Nomor Akun tujuan LinkAja / Beneficiary Account number
Nama Lengkap / Full Name
Nomor Induk Kependudukan / ID Number
Kota Lahir / Birth City
Tanggal Lahir / Date of Birth
Nama Ibu Kandung / Mother Maiden Name
Alamat / Address
Alamat Email / Email Address
Nomor Telepon / Active Phone Number

PERNYATAAN PELANGGAN / CUSTOMER STATEMENT

1. Saya membebaskan PT. Fintek Karya Nusantara atas segala kerugian baik langsung ataupun tidak langsung termasuk namun tidak
terbatas pada kehilangan kesempatan, kehilangan pendapatan, atau kehilangan keuntungan maupun kerugian imateriil lainnya termasuk
karena tuntutan dari pihak manapun yang timbul selama saya menggunakan LinkAja
I release PT Fintek Karya Nusantara for any indirect losses including but not limited to lost opportunities, lost income, or lost profits or
other immaterial losses, including due to claims from any party that arises during I use LinkAja

2. Saya dengan ini membebaskan PT Fintek Karya Nusantara termasuk pejabat dan karyawannya dari segala kerugian, tuntutan atau
gugatan hukum, sehubungan dengan permohonan yang saya ajukan.
I hereby release PT Fintek Karya Nusantara. includes officials and employees from any losses, claims or lawsuits in connection with
request that I apply.

3. Saya dengan ini menyatakan bahwa semua data yang saya isi dan berikan sehubungan dengan permohonan saya ini adalah benar serta
milik saya sendiri dan tanpa perbuatan melawan hukum.
I hereby declare that all the data that I fill in and provide in connection with my request is true and my own property and without any
unlawful act.

4. Saya dengan ini membebaskan PT Telekomunikasi Selular (yang bertanda tangan dibawah) termasuk pejabat dan karyawannya, dari
segala kerugian, tuntutan atau gugatan hukum, sehubungan dengan pernyataan terkait status aktif nomor telepon saya
I hereby release PT Telekomunikasi Selular (signed below) includes officials and employees, from any losses, claims or lawsuits in
connection with statement regarding the statement of the active status of my phone number.

PERNYATAAN OPERATOR SELULER / OPERATOR STATEMENT **

Melalui Form ini kami menyatakan bahwa nomor telepon pelanggan [ 628………………….] sudah non aktif (Hangus) atau sudah di produksi
ulang pada system operator

Through this form, We certify that customer phone number [ 628…………………..] is inactive or have been recycled
LAMPIRAN : - Foto KTP Pelanggan - Foto Selfie Pelanggan

*Tanda Tangan Pelanggan **Cap dan Tanda Tangan Operator Seluler

Customer Signature Operator’s Stamp and Signature

( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap
Full Name Full Name
*Tanggal: **Tanggal:
Date Date

Keterangan: *Data Wajib Di isi lengkap Customer ** Di isi oleh pihak Operator (khusus untuk permintaan pemindahan saldo)