ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA TN.

S DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH
RUANG LUKAS KAMAR 3 BED 3

Di susun oleh :

Angga Iswara

202131010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES ST.ELISABETH SEMARANG

2021.
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Tanggal masuk RS : 18 oktober 2021 jam 12.00 wib

Tanggal pengkajian : 19 Oktober 2021 jam 10.00 wib

Nama Perawat yang mengkaji : Perawat A jam : 10.00 wib

Unit : Rawat inap jam : 10.00 wib
Ruang/kamar : yosep/18
Cara pengkajian : Alloanamesa, pemeriksaan fisik, observasi

I. Identitas klien
Nama : Tn. B
Usia/Tanggal lahir : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : semarang
Suku : jawa
Status perkawinan : Kawin
Agama : kristen
Pekerjaan : wiraswasta
Diagnosa medis : selulitus cruris dextra

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. V
Alamat : semarang
Hubungan dengan klien : Istri

III. Riwayat Keperawatan Masa lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
 Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
seperti hipertensi, diabetes melitus, dan lain-lain.
2. Penyakit Keturunan dalam keluarga :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetus melitus dan lain-lain.
3. Operasi yang pernah dilakukan :
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan operasi
apapun.
4. Alergi :
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
seperti debu, makanan, minuman dan obat.
5. Imunisasi :
Keluarga Pasien mengatakan pasien lupa pernah mendapatkan
imunisasi apa saja.
6. Kebiasaan Buruk :
Ke keluarga pasien mengatakan bahwa pasien suka mengkonsumsi
makanan manis
7. Obat-obatan :
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat
– obatan sebelumnya.
IV. Riwayat Keperawatan saat ini
1. Alasan masuk Rumah sakit :
Pasien mengatakan kedua kaki bengkak sudah Kurang lebih 3 hari ini
kaki kiri lebih bengkak merah dan terasa panas ada luka di kedua kaki
timbul setelah vaksin pasien mengatakan luka dibersihkan dua kali
sehari pagi dengan air matang dan betadin sore dengan ai4 matang
dan nebactin bubuk
2. Tindakan / terapi yang diterima : infus RL 20 tpm
3. Keluhan Utama:
Pasien merasa panas pada kedua kaki
4. Keluhan Penyerta:
Pasien mengatakan nyeri pada kaki skala 4/10
V. Kebutuhan
a. Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pernapasan seperti sesak napas, dapat bernafas dengan normal dan
tidak memerlukan alat bantu O2.
Saat Sakit: Terpasang O2 3l/m, tidak ada sianosis, RR 20x/menit.
b. Cairan
Sebelum Sakit : tidak terkaji.
Saat sakit : pasien menggunakan NGT
c. Nutrisi ( Pengkajian A,B,C,D )
Sebelum Masuk RS :
A ( Antropometri ) : tidak terkaji

B (Biochemical) : TidakTerkaji
C (Clinical Sign) :konjungtiva anemis
D (Diet) :
- Kualitas : pasien makan tiap porsi berisi nasi, lauk dan sayur
- Kuantitas : makan 3x sehar

Sesudah Masuk RS :
A ( Antropometri ) :
TB : 175
BB:82
BBI : (TB-100) – 10% (TB-100)
: (175-100)-10%(175-100)
: 65-75
:-10
BBN : BBI± (10% x BBI)
: 10(10%X10)
: 200

BB
BMI
TB2

= 82
3,06
= 26,7 Kg
Keterangan :

< 20 : Underweight
20-25 : Normal
26-30 : Overweight
>30 : Obesit

B (Biochemical) :Tidak terkaji

C (Clinical Sign) : konjungtiva anemis
D (Diet) :
 - Kualitas : pasien makan melalui selang NGT
- Kuantitas : makan 3x sehari

d. Eliminasi fekal
Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan

Sebelum 1-2 kali Padat Kuning Bau khas Tidak

sakit sehari kecoklatan ada
keluhan

Saat 1-2 kali Agak cair Kecoklatan Bau khas Tidak

sakit sehari ada
keluhan

e. Eliminasi Urine
Frekuensi Warna Bau Keluhan

Sebelum 8 kali sehari Kuning Bau khas Tidak ada

sakit keluhan

Saat sakit Menggunak - - -

an pempers

f. Aktivitas
Sebelum Saat
Aktivitas Keterangan
sakit sakit
Mandi Dapat mengerjakan sendiri 
Pada bagian tertentu dibantu
Memerlukan bantuan 
Berpakaian Seluruhnya tanpa dibantu 
Pada kondisi tertentu dibantu
Seluruhnya memerlukan bantuan 
Pergi ke Dapat mengerjakan sendiri 
toilet Memerlukan bantuan
Tidak dapat pergi ketoilet 
Berpindah Tanpa bantuan  
atau Dengan bantuan
berjalan Tidak dapat melakukan
BAB dan Dapat mengontrol 
BAK Kadang-kadang ngompol
 Dibantu seluruhnya 
Makan Tanpa bantuan 
Dapat makan sendiri kecuali hal-hal tertentu
Seluruhnya dibantu 
SKOR A G

Keterangan :
A : Mandiri untuk 6 fungsi
B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri, kecuali mandi dan fungsi lain
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan fungsi
lainnya
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ketoilet, berpindah
dan fungsi lainnya
G : Tergantung utuk 6 fungsi
g. Tidur
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur
dengan cukup 7-8 jam / hari
Saat sakit : Pasien tampak somnolen
h. Seksualitas
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mengalami gangguan seksualitas
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mengalami gangguan seksualitas
i. Interaksi sosial
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit
pasien memiliki hubungan sosial yang baik dengan semua orang
termasuk seluruh tetangga.
Saat sakit : keluarga mengatakan pasien hanya
berinteraksi dengan keluarga dan tenaga medis saja.
j. Pencegahan masalah kesehatan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
melakukan pengobatan apapun.
 Saat sakit : keluarga Pasien mengatakan mengonsumsi obat-
obatan dari dokter saat di rumah sakit
k. Promosi Kesehatan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan belum pernah
mendapatkan pendidikan kesehatan mengenai perawatan pasien
hipertensi dirumah.
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien belum
mengetahui tentang hipertensi dan cara perawatan pasien hipertensi
dirumah.
l. Psikososial dan konsep diri
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sudah menjadi seorang suami
yang bertanggung jawab dalam hal menafkahi istri.
Selama berada di RS : Pasien mengatakan selama sakit istri yang
mengurusnya.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : pasien tampak lemas, pasien menggunakan alat
medis yaitu infus RL 20tpm, oksigen 3L/menit dan NGT
2. Kesadaran :
a. Kualitatif : Somnolen
b. Kuantitatif : Eye :3
Motorik kiri : 5 Kanan : 3
Verbal : Afasia motorik

3. TTV :
TD : 170/100 mmHg
RR : 18x/menit
HR : 71x/menit
Suhu : 36,50C

4. MAP
MAP : sistol + 2 (diastol) = 170 + 2 (100) =370= 123 mmHg
 3 3 3
Hasil tinggi : tinggi
5. Head To Toe :
m. Kepala
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada edema
,tidak ada luka
Palpasi : tidak ada benjolan dikepala
n. Wajah
Inspeksi : Wajah simetris, tidak ada edema, tidak ada
jaundice.
Palpasi : Finger Print (-)
o. Mata
Inspeksi : Mata tidak cekung, tidak ada edema, konjungtiva
anemis, skleraan ikterik, warna iris hitam, pupil isokor.
Palpasi : tidak ada nyeri saat ditekan.
p. Hidung
Inspeksi : Nares bersih, tidak ada septum deviasi
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri pada saat ditekan.
q. Mulut
Inspeksi : Gigi tidak berlubang, tidak ada karang gigi, tidak
ada bau mulut, tidak ada sariawan.
Palpasi : tidak nyeri saat ditekan.
r. Telinga:
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, pina bersih, lubang
telinga bersih, membran timpani tidak pecah.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri saat ditekan.
s. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak nyeri saat ditekan.
t. Dada
Inspeksi : bentuk dada tidak simetris
 Palpasi : tidak ada benjolan
u. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada luka dan tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 20/menit
Perkusi : pada area perut bunyi bising usus
Palpasi : turgor kulit baik, hepar tidak teraba
v. Genetalia
Inspeksi : berjenis kelamin laki-laki dan tampak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri
w. Ektremitas
Kekuatan otot kiri 5 dan kanan 3, pasien mengalami kelemahan otot
ekstremitas bagian kenan
Kekuatan otot :
5 3
5 3

VII. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal Pemeriksaan Hasil

pemeriksaan

6 oktober Laboratorium - Hdl Kolestrol 180

2021 - Kolestrol Total 286
06.07 wib - Hb 13,5 G/Dl
- Ht 39
- Eritrosit 4.10
- Kalium 3.03
 4 Terapi:
Terapi Obat
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi
Pranza 40 mg IV Peangobatan lambung Hindari penggunaan
bolus serta mengurangi pada pasien yang
produksi asam hipersensitif
lambung
Brainact 40 mg IV Vitamin saraf dan Pasien yang
bolus mengatasi penyakit memiliki ketegangan
saraf yang akan otot tinggi
memperburuk dan
mengganggu gerakan
tubuh
Ondansetron 4 mg IV Untuk mengatasi Hindari memebrikan
bolus mual, kembung pada pasien dengan
perdarahan saluran
cerna dan kejang
RL 500 ml IV Mengembalikan Hipernatremia,
(20tpm) bolus keseimbagan elektolit kelainan ginjal,
pada keadaan kerusakan sel hati,
dehidrasi dan syok asidosis laktat.
hipovolemik
 B. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

dx
1 Ds: Hambatan 1. Gangguan
1. Keluarga pasien Mobilitas Fisik Neuromuskuler
mengatakan bahwa 2. Penurunan kekuatan
pasien tidak dapat otot
menggerakan bagian
tubuh sebelah kanan
Do:
2. Kekuatan otot
ekstremitas atas dan
bawah kanan 4
3. Skor Indeks KATZ ( G
)
4. Hasil ttv :
N = 71x / menit
TD = 170/100 mmHg
Kesadaran:
 Kualitatif: somnolen
Kuantitatif :
E :3
M :4
V :5
5. Pasien tampak lemas.

C. Diagnosa Keperawatan

RUMUSAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dan penurunan kekuatan otot yang dibuktingan
dengan Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat menggerakan bagian tubuh sebelah kiri, Kekuatan otot
ekstremitas atas dan bawah kiri 4, Skor Indeks KATZ ( G ), Hasil ttv :N = 71x / menit, TD = 170/100 mmHg, Kesadara
composmetis, Pasien tampak lemas .
 NURSING CARE PLAN
E. Intervensi dan Rasional

TGL NO. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

. DX.
12 1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam , Hambatan mobilitas 1. Monitor Neurologi (2620) 1. Monitor Neurologi (2620)
oktob fisik dapat diminimalkan dengan tujuan dan kriteria hasil sebagai berikut : Monitor Monitor
er Domain : Fungsi Kesehatan (I) 1. Monitor tingkat kesadaran 1. Tingkat kesadaran
2021 Kelas : Mobilitas (C) merupakan indikator terbaik
Outcome : Pergerakan ( 0208) adanya perubahan neurologi
Indikator A T Keterangan 2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, 2. Perubahan tanda vital seperti
dan status pernafasan dengan tepat respirasi menunjukan
Koordinasi 3 5 1: Tidak ada koordinasi gerakan pada kerusakan batang otak
ke dua sisi 3. Monitor indera penciuman 3. Mengetahui ada atau
2: Koordinasi gerakan pada ke dua tidaknya disfungsi N I(saraf
sisi terganggu olfaktorius)
3: Koordinasi salah satu sisi yang 4. Monitor karakteristik berbicara, 4. Mememeriksa perubahan
bisa digerakan kelancaran, adanya aphasia atau cara berbicara pasien
4: Kedua sisi dapat digerakan tetapi kesulitas menemukan kata
tidak sempurna 5. Mengetahui perubahan
5: Koordinasi gerakan kedua sisi 5. Monitor respon terhadap stimuli : respon pada pasien mengenai
baik verbal, taktil dan [respon] bahaya verbal, taktil, dan respon
Gerakan sendi 3 5 1: Sangat terganggu bahaya yang terjadi pada
2: Banyak terganggu 6. Monitor respon Babinski pasien
3: Cukup terganggu 6. Mengetahui positif atau
4: Sedikit terganggu negative respon Babinski
 5: Tidak terganggu 7. Monitor kesimetrisan wajah pada pasien.
7. Mengetahui disfungsi saraf
Domain : Fungsi Kesehatan (I) facialis (VII) dan mengetahui
Kelas : Pemeliharaan energy (A) seberapa parah
Outcome : Toleransi terhadap aktivitas ( 0005) ketidaksimetrisan wajah
Indikator A T Keterangan 8. Monitor parasthesia: mati rasa dan yang dialami pasien
kesemutan 8. Ada parstesia terutama pada
Kekuatan tubuh 3 5 0 : Lumpuh wajah menyebabkan
bagian atas ( kiri 1 :Terdapat sedikit kontraksi Mandiri kesulitan berbicara pada
) otot 9. Lanjutkan pemberian posisi head-up pasien.
0
2 :Dapat menggerakan otot 30 Mandiri
atau bagian yang lemah 9. Posisi head-up membantu
sesuai perintah drainase vena untuk
3 : Hanya mampu 10. Hindari kegiatan yang bisa mengurangi kongesti cerebro
menggerakan sendi meningkatkan tekanan intracranial vascular
dengan melawan gaya 10. Agar pasien terhindar dari
gravitasi penyebab yang dapat
4 : Mampu mengangkat meningkatkan tekanan
dengan sedikit resistensi Edukasi intracranial
5 : Mampu menggerakan 11. Ajarkan menghindari kegiatan yang
persendian secara penuh bisa meningkatkan TIK (fleksi, Edukasi
Kekuatan tubuh 3 5 0 : Lumpuh mengejan, aktifitas yang membuat 11. TIK meningkat dapat
bagian bawah 1 :Terdapat sedikit kontraksi lelah) mengakibatkan herniasi otak
( kiri ) otot 12. Beri pendidikan kesehatan mengenai
2 :Dapat menggerakan otot
 atau bagian yang lemah
sesuai perintah
3 : Hanya mampu
menggerakan sendi
dengan melawan gaya
gravitasi
4 : Mampu mengangkat
dengan sedikit resistensi
5 : Mampu menggerakan
persendian secara penuh
Domain : Kesehatan fisiologi (II)
Kelas : Neurokognitif (J)
Outcome : Status neurologi : pusat control motorik
(0911)
Indikator A T Keterangan
Reflek babinski 3 5 1: Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3: Cukup terganggu
4: Sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
hipertensi kepada keluarga pasien
Kolaborasi
13. Amlodipin 2x10 mg IV bolus
14. Kolaborasi dengan dokter mengenai
perubahan kondisi pasien
15. Kolaborasikan dengan tenaga medis
lainnya untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit.
16. Kolaborasikan dengan fisioterapi
mengenai pemberian ROM pasif
12. Mengajarkan perawatan
hipertensi saat dirumah
kepada keluarga bertujuan
agar perawatan serta pola
hidup yang baik bisa di
terapkan agar tidak
menyebabkan memburuknya
kembali kondisi tekanan
darah.
Kolaborasi
13. menanggulangi hipertensi
dan mencegah stroke
14. Agar dokter dapat
memutuskan tindakan apa
yang tepat terhadap kondisi
pasien
15. Mengetahui kelainan yang
terjadi dalam darah sehingga
dapat dilakukan rencana
pemeriksaan lebih lanjut
16. ROM pasif bertujuan untuk
 melatih pergerakan sendi dan
otot pada pasien sehingga
tidak terjadi kekakuan akibat
17. Kolaborasikan dengan tenaga medis dari tirah baring yang lama.
untuk mengatasi kesulitan menelan
pada pasien dengan pemberian NGT. 17. Pemberian NGT bertujuan
untuk pemenuhan nutrisi
sehingga nutrisi pada pasien
18. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk dapat terpenuhi terutama
pemberian speech terapy pada pasien stoke dengan
kesadaran yang somnolen.
18. Speech Therapy merupakan
terapi yang digunakan untuk
melatih kembai supaya
pasien mampu untuk
2. Bantuan Perawatan Diri (1800) berbicara kemabali.
Monitor
1. Monitor kemampuan perawatan diri 2. Bantuan Perawatan Diri
secara mandiri. (1800)
Monitor
1. Dengan memonitor kemampuan
pasien untuk melakukan
perawatan diri, maka dapat
2. Monitor kebutuhan pasien terkait digunakan sebagai penentu
dengan alat-alat kebersihan diri, alat tidakan perawatan diri apa yang
 bantu untuk berpakaian, berdandan, tepat untuk pasien tersebut.
eliminasi dan makan. 2. Memonitor mengenai
kebutuhan pasien di gunakan
Mandiri untuk mengetahui apa yang
3. Berikan bantuan sampai pasien dibutuhkan pasien untuk
mampu melakukan perawatan diri perawatan dirinya.
mandiri.
Mandiri
3. Memberikan bantuan kiepada
pasien diberikan hanya saat
pasien memerlukan bantuan.
pemberian makan melalui NGT
masih perlu dilakukaan oleh
Edukasi perawat untuk memenuhi
4. Ajarkan keluarga untuk mendukung kebutuhan nutrisi pasien.
kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tak mampu
melakukan (perawatan diri)
Edukasi
Kolaborasi : - 4. Mengajarkan keluarga untuk
lebih memandirikan pasien.
3. Perawatan Tirah Baring
Monitor :
1. Monitor kondisi kulit pasien Kolaborasi : -
2. Monitor komplikasi tirah baring
 (misalnya kehilangan tonus otot, 4. Perawatan Tirah Baring0740
nyeri punggung) Monitor :
Mandiri : 1. Mengetahui adanya tanda
3. Jelaskam alasan diperlukannya tirah kemerahan
baring 2. Mengidentifikasi gejala
4. Hindari menggunakan kain linen ulkus dekubitus
kasur yang bertekstur kasar Mandiri :
3. Tirah baring diperlukan pada
Edukasi : pasien yang tidak dapat
5. Ajarkan latihan ditempat tidur melakukan pergerakan diatas
dengan cara yang tepat tempat tidur.
4. Kain bertekstur kasar dapat
Kolaborasi : melukai kulit pasien
-
Edukasi :
5. Menghindari tekanan
pada daerah tertentu.
Kolaborasi:
-
IMPLEMENTASI (HARI PERTAMA)
TGL/JAM NO.DP IMPLEMENTASI DAN RESPON NAMA &
TANDA
TANGAN
12 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Aldo
Oktober RS : pasien mengatakan bersedia jika
2021 dilakukan pemeriksaan.
14.00 WIB RO :TD : 150/100 mmHg
RR : 18x/menit
HR : 73x/menit
Suhu : 36,22C
Spo2 : 94%
12 oktober 1. Memandikan pasien
2021 RS : - Aldo
14.15 WIB RO : Pasien terlihat rapi dan bersih

12 oktober 1. Memberikan makan dan obat melalui selang

2021 NGT Aldo
16.00 WIB RS : -
RO : makanan dan obat masuk dengan baik
12 oktober 1. Injeksi obat pranza, brainact
 2021 RS : -
20.00 WIB RO : obat masuk dengan benar dan sesuai
dengan dosis Aldo
TGL/JAM NO. EVALUASI (SOAP) NAMA & TANDA
DP TANGAN
12 oktober 1. S : - INDIKATOR A T C

2021 O: Koordinssi 3 5 3
Gerakan sendi 3 5 3
20.20 WIB Kekuatan tubuh bagian 3 5 3
atas Aldo
Kekuata tubuh bagian 3 5 4
bawah
Reflek babinski 3 5 4

A : Tujuan belum tercapai

P : Intervensi di lanjutkan
IMPLEMENTASI HARI KE II
 TGL/JAM NO.D IMPLEMENTASI DAN RESPON NAMA &
INDIKATOR A T C
P TANDA
Koordinssi TGL/JAM 3 NO.
5 3 EVALUASI (SOAP) NAMA & TANDA
TANGAN
Gerakan DP TANGAN
13 sendi 1. 3Melakukan
5 4 pemeriksaan tanda-tanda vital
12 oktober 1. S :
Kekuatan
Oktobertubuh 2021 3RS 5: - 4 Aldo
O:
bagian atas
14.00 WIB
Kekuata tubuh bagian 3RO 5:TD4 : 150/90 mmHg
bawah 13.00 wib RR : 20x/menit
Reflek babinski 3 5 4
HR : 78x/menit Blasius rito
Suhu : 36,4C
Spo2 : 98%
13 oktober 1. Memberikan makan dan obat melalui selang NGT
2021 Aldo
16.00 WIB RS : -
RO : makanan dan obat masuk dengan baik
13 Oktober 1 Memberikan obat melalui
A : Tujuan iv bolus
belum tercapai Aldo
2021 Rs : - P : Intervensi di lanjutkan
20.00 WIB Ro : obat pranza masuk dengan baik sesuai dosis.
TGL/JAM NO. EVALUASI (SOAP) NAMA & TANDA
DP TANGAN
13 oktober 1. S :
INDIKATOR A T C
2021 O:
Koordinssi 3 5 4

19.00 wib Gerakan sendi 3 5 4

Kekuatan tubuh bagian 3 5 4 Aldo
atas
Kekuata tubuh bagian 3 5 4
bawah
Reflek babinski 3 5 4

A : Tujuan belum tercapai

P : Intervensi di lanjutkan