Perihal: Permohonan beasiswa program 5000 Doktor S-3 Dalam Negeri (Full Scholarships)

Kepada Yth.
Direktur Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama RI
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat
Jakarta

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : Rizki Kurniawan Rangkuti, S.Pd., M.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir : Pematangsiantar/ 26 Nopember 1989
Alamat : Jl. Baru, Aek Pining Lorong 1, Kecamatan Batangtoru, Kabupaten
Tapanuli Selatan, Provinsi Sumatera Utara
Asal Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah (STIT) Al-Bukhary Labuhanbatu,
Rantauprapat
Alamat Institusi : Jl. Sempurna Al-Bukhary, Kelurahan Bakaran Batu, Kecamatan
Rantau Selatan, Kabupaten Labuhanbatu
Fakultas/Unit : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah (PGMI)
NIDN : ...................................................................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................................................
NIP/NIY : ............................................................................................................

Dengan ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa Program 5000 Doktor yang
diselenggarakan oleh Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Kementerian Agama RI.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. SK sebagai pegawai tetap;
2. Ijazah dan Transkip Nilai;
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Salinan NPWP;
5. Salinan Nomor Rekening Bank;
6. Surat Pengantar dari Pimpinan;
7. Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae);
8. Fotokopi SK Pertama dan SK Terakhir yang telah disahkan lembaga;
9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
10. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan S-1 dan S-2 yang telah dilegalisir;
11. Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN);
12. Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan dari Kementerian Agama atau lembaga lain;
13. Pernyataan kesediaan untuk kembali bertugas dan mengabdi pada perguruan tinggi pengirim;
14. Rencana Penelitian (proposal) Disertasi.

Demikian permohonan kami untuk dapat dipertimbangkan.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Batangtoru, 05-08-2017
Pemohon,

Rizki Kurniawan Rangkuti, S.Pd., M.Pd.

NIDN.