FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama Ibu hamil dan catin yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi Dini
Hepatitis B, HIV-AIDS dan Syphilis yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B, HIV dan
Syphilis pada Ibu hamil di Provinsi Jawa Timur khususnya Kota Surabaya.

Pengambilan Darah:
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya sebanyak 6 ml dari lengan anda
untuk deteksi dini HBsAg, HIV dan Syphilis. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan lanjutan. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka pemeriksaan akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan HBeAg, Anti HBe, ALT dan HBV DNA. Untuk hasil reaktif pada
pemeriksaan HIV dan Syphilis maka tindak lanjut mengikuti yang berlaku saat ini.

Manfaat:
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B atau HIV dan Syphilis maka anda akan
menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke bayi nantinya
berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan
mendapat manfaat karena bayi anda akan mendapatkan Imunisasi HBV 0 hari ditambah
Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat dalam waktu 12 jam
sesudah kelahiran. Pemberian Imunisasi ini diharapkan dapat memutus rantai penularan dari Ibu
kepada bayi yang dilahirkan. Selain itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan
mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan dirujuk ataupun
belum memerlukan terapi. Bila hasil darah anda positiv HIV dan Syphilis maka anda akan
langsung mendapat terapi yang dapat mencegah bayi anda terinfeksi HIV dan Syphilis.

Kerahasiaan:
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan dan hanya akan
dikenal dalam sebuah nomor/kode.

Partisipasi Sukarela:
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda tidak
menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda
sendiri (bersifat sukarela).

Persetujuan untuk partisipasi:

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan
membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa keikutsertaan saya dalam
pemeriksaan Hepatitis B, HIV dan Syphilis *) bersifat sukarela dan saya telah menerima
Hasil pemeriksaan tsb.

___________________ __________________
Tanda tangan Ibu Hamil / Catin Tanggal

___________________ __________________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan