Palangka Raya, 14 September 2021

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Izin Pengumpulan Uang Kota Palangka Raya
atau Barang (PUB) di-
Palangka Raya

Dengan Hormat,

Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irgi Rahmat Iswanto
Alamat : Jl. G.obos 8, sejati II
Jabatan pada Lembaga : Koordinator Lapangan
Nomor KTP : 6202090610000001
Kelurahan : Bapinang Hilir
Kecamatan : Pulau Hanaut
Kota : Kotawaringin Timur
Nama Lembaga : Ikatan Pelajar Mahasiswa Kotim Peduli
Alamat Lembaga : Jl. B. Koetin ( Asrama 1 Putra Kotim )
No telpon : 0857-8743-1970

Dengan ini mengajukan permohonan izin pengumpulan uang/barang (PUB), sebagai bahan
pertimbangan dengan ini saya lampirkan:

1. Surat rekomendasi permohonan izin pengumpulan uang atau barang (pub) dari Dinas
Kota Palangka Raya.
2. Surat Permohonan izin pengumpulan uang atau barang (pub) bermaterai 10,000
3. Fotokopi KTP pemohon sebanyak 1 (satu) lembar
4. Proposal kegiatan
5. Susunan panitia/pengurus.
6. Materai 10000 sebanyak 1 (satu) lembar
7. Pas foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
8. Berkas dimasukkan map snelhecter

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada bapak, atas terkabulnya permohonan
ini saya ucapkan terima kasih.

Tanggal terima berkas, Hormat saya yang memohon,

.............................
Petugas penerima berkas dan telah diperiksa oleh,

(............................................) (............................................)