KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

Jl. Jend. A.H. Nasution. No. G.14 Anduonohu, Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail:
po1tekkeskendari@vahoo.com

SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPUTUSAN

BIRO ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : SE/177/1980 DAN
NOMOR : 19/SE/1980 TANGGAL 7 JULI 1980

SURAT PERNYATAAN AKTIF KULIAH

NOMOR : PP.02.02/10/211s 12020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Akhmad, SST, M.Kes

NIP : 196802111990031003
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Wadir I Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari

Menyatakan dengan sesungguhnya:

Nama : Muh Syahril Ramadhan
NIM : P00320019023
Institusi : Poltekkes Kemenkes Kendari
Prodi : D-III Keperawatan
Semester/Tahun : V / 2021
Tempat/Tanggal Lahir : Kendari, 31 Mei 2001

benar Mahasiswa tersebut Terdaftar dan Aktif mengikuti Kegiatan Akademik

pada Semester Ganjil T.A. 2021/2022, dan merupakan anak dari :

Nama : Nurdin
NIP : 196903152007011031
Pekerjaan : PNS Kasubag pertambangan dan lingkungan hidup bagian SDA
Pangkat / Golongan : III.d
Alamat : JI. Suprapto Rt. 03 Rw. 04

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara Republik Indonesia, saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.