LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. U USIA 23 TAHUN G1P0A0 UK 38 MINGGU

+4 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN POSTDATE DI RUANG
BERSALIN RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

OLEH :
1. BERLIAN TRI HARTATI (19121085)
2. DWI JAYANTI (19121090)

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA SUKOHARJO

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMI 2021/2022
 LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. U USIA 23 TAHUN G1P0A0 UK 38 MINGGU
+4 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN POSTDATE DI RUANG
BERSALIN RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

I. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian : 4 Desember 2021 pukul 14:00
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh, Pilangsari, Gesi, Sragen
No. Register : 2112048000xx
Dx. Medis : G1P0A0 uk 38 minggu +4 hari inpartu kala I fase aktif
dengan postdate
Tanggal Masuk Rs : 4 Desember 2021 pukul 09:40
Tanggal Pengkajian : 4 Desember 2021 pukul 14:00
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 28 Tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dukuh, Pilangsari, Gesi, Sragen
Hubungan : Suami

B. Status Kesehatan
1. Keluhan utama : Pasien datang karena ketuban pecah dini sejak jam 2
pagi, perut kenceng-kenceng masih jarang.
2. Riwayat kehamilan :
a. Riwayat prenatal
Kehamilan G1P0A0, selama hamil pernah memeriksakan kehamilannya 6 kalu
yaitu 2 kali di trimester pertama, 2 kali di trimester kedua dan 2 kali di
 trimester ketiga di bidan, imunisasi TT lengkap, HPHT : 07-03-2021, HPL :
14-12-2021.
b. Riwayat persalinan sekarang
Melahirkan anak yang pertama dengan kehamilan 38 minggu +4 hari, jenis
persalinan spontan/normal pada tanggal 04 Desember 2021 jam 15:24 WIB
dibantu oleh bidan di RB RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen dengan
keadaan bayi sehat dan berjenis kelamin perempuan, BB: 2790 gr, PB : 49 cm,
LK : 32cm, LD : 31 cm, LLA : 10 cm , L paha : 12 cm , L perut : 28 cm.
APGAR SCORE
0 1 2 Apgar- 1 5 10
Score Menit Menit Menit
Tak Ada <100 >100 Denyut 2 2 2
Jantung
Tak Ada TakTeratur Baik Pernafasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus 1 2 2
Otot
Tak Ada Meringis Meringi Peka 1 1 2
s Rangsang
Biru/Putih Merah Merah Warna 1 2 2
Jambu Jambu
Ujung
Biru-biru
Total 7 9 10

c. Riwayat kehamilan
Pasien mengatakan anak pertamanya hidup dengan jenis kelamin laki-laki,
persalinan dibantu oleh bidan dan perawat dengan BB waktu lahir 2790 gr
dengan persalinan spontan/normal pada tanggal 04 Desember 2021 jam 15:24
WIB di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.
d. Riwayat haid
Pasien mengatakan dirinya menarche diusia 15 tahun dengan lama haid 7 hari
dengan jumlah 2 kali ganti pembalut, siklus haid teratur 28 hari, pasien
menikah satu kali dengan lama perkawinan 1 tahun.

C. Pola Fungsional
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
 a. Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah dimana saat hamil tidak mengalami masalah
b. Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan.
Pasien mengatakan upaya dalam mencegah sakit adalah makan makanan yang
bergizi dan istirahat yang cukup. Makanan bergizi dan perbanyak aktivitas.
2. Pola nutrisi dan metabolisme :
Asupan Makanan :
a. Kebiasaan makan
1) Sebelum hamil : pasien mengatakan makan 3 x sehari habis 1 porsi.
Makanan kesukaan sayur. Kemampuan mengunyah dan menelan baik.
Pasien mengatakan tidak ada gangguan nafsu makan. BB sebelum hamil 48
kg
2) Selama hamil :
1) Trimester I : ibu makan 3 kali sehari habis 1 porsi. komposisi nasi lauk,
sayur dan buah-buahan, tidak ada gangguan nafsu makan. Ibu tidak
memiliki pantangan makanan
2) Trimester II : ibu makan 3 kali sehari habis 1 porsi, dengan porsi
sedang, habis dengan komposisi nasi, lauk, sayur, buah-buahan, tidak
ada mual muntah, ibu tidak memiliki pantangan makanan. minum 6 – 7
gelas sehari air putih dan teh manis.
3) Trimester III : ibu makan 3 – 4 kali sehari habis 1 porsi, dengan
komposisi nasi, lauk, sayur dan buah-buahan. Nafsu makan bertambah,
tidak ada keluhan, ibu tidak memiliki pantangan makanan. Minum 7 – 8
gelas sehari dengan air putih dan teh manis.
4) BB selama hamil 65 kg
3. Pola eliminasi
1. Sebelum hamil :pasien mengatakan BAK 5 – 6 kali, Karakteristik : cair ,
warna: kuning jernih, Bau khas dan zat penyerta lainnya: bau khas urine, tidak
ada dorongan dan retensi urine. Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
karakteristik lembek warna kuning dengan khas feses dan tidak ada faktor yang
mempengaruhi BAB
2. Selama hamil :Pasien mengatakan sering BAK, bau khas urine, pasien
mengatakan dalam sehari dapat BAK sebanyak 7-8 kali, tidak ada dorongan
dan retensi urine. Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan karakteristik
 lembek warna kuning dengan khas feses dan tidak ada faktor yang
mempengaruhi BAB
3. Sebelum persalinan :pasien mengatakan BAK terakhir pada pukul 12:00 WIB,
warna kuning jernih. Saat meneran ibu selalu mengeluarkan BAB, warna
kuning kecoklatan dengan konsistensi lunak.
4. Pola aktifitas dan latihan :
Mobilisasi :
a. Pengkajian ; massa / tonus otot : lemah, postur : sedikit membungkuk saat
duduk, rentang gerak : terbatas karena pasien merasakan sakit pada saat terjadi
kontraksi, deformitas : tidak ada
b. Faktor yang mempengaruhi gerak: selama akan melahirkan pasien hanya
berada di atas bed dengan melakukan tirah baring. Pasien mengatakan
kontraksi membuatnya sedikit kesusahan dalam melakukan pergerakan. Saat
dilakukan pengkajian pasien berada di atas bed dengan posisi miring ke kiri
c. Laktasi: pasien mengatakan asinya sudah keluar sedikit-sedikit
d. Ambulasi : pasien saat melakukan pergerakan di bantu keluarga dan di tangan
kiri terpasang infus
5. Pola persepsi - kognitif
a. Persepsi kognitif : pasien dapat menyebutkan angka 1-10, pasien dapat
mengatakan mengingat tanggal lahirnya yaitu 10 Mei 1998, pasien mengatakan
ingat ketika dirinya dibawa keruang bersalin dibantu oleh 1 perawat
b. Stimulasi : Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, dan pasien dapat
melihat dengan jelas. Pasien juga dapat mendengar pembicaraan dari orang –
orang di sekitar dengan jelas. Pasien mengatakan bisa mencium bau makanan
dan merasakan makanan yang dimakan
c. Fungsi kognitif: Kaji orientasi: pasien mengatakan dapat membedakan waktu
pagi dan malam hari. Pasien tau bahwa dia dirawat di rumah sakit, pasien dapat
mengenali orang sekitarnya yaitu keluarganya
d. Observasi tingkat nyeri( PQRST )
P :Peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti di remas – ramas
R :Perut
S:7
T : hilang timbul
6. Pola Persepsi diri dan Konsep diri
 a. Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas diri : pasien mengatakan di rumah sebagai seorang istri dan bekerja
sebagai swasta
c. Peran diri : pasien mengatakan di rumah berperan sebagai istri dalam
keluarganya. Pasien menjalankan perannya mengurus dan melayani suami
dengan baik
a. Ideal diri : pasien ingin segera melahirkan anak pertamanya dan ia ingin
segera menyusui anaknya
d. Harga diri. : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik begitu
pun dengan masyarakat. Keluarga juga mengatakan bahwa pasien adalah istri
yang baik bagi suaminya serta bertanggungjawab.
7. Pola istirahat dan tidur :
Sebelum hamil
Pola tidur : pasien mengatakan pola tidur terbangun 1 – 2 kali, waktu / jam :
sekitar pukul 21.00 – 05.00 WIB , lamanya : kurang lebih 8 jam, pasien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat tidur
Selama hamil
Pola tidur : pasien mengatakan pola tidur terbangun 1 – 2 kali, waktu / jam :
sekitar pukul 21.00 – 05.00 WIB , lamanya : kurang lebih 8 jam, pasien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat tidur
Sebelum persalinan
Pasien mengatakan dapat tidur saat tidak mengalami kontraksi nyeri pada perutnya
dan dalam lingkungan yang tidak berisik/ramai.
8. Pola psikososial / hubungan dan peran :
a. Persepsi individu pada peran dan tanggung jawabnya dalam keluarga,
pekerjaan dan kehidupan sosialnya.
b. Pasien mengatakan peran dan tanggungjawabnya dalam keluarga adalah
sebagai istri.
c. Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan
linggungannya dan hubungan pasien dengan keluarga selama dirawat di RS.
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan di RS

Genogram
 Keterangan :
: Laki – laki : Garis Keturunan
: Perempuan : Tinggal satu rumah
X / X : Meninggal p / p : Pasien

9. Pola reproduksi dan seksual:

a. Riwayat perkawinan :
Pasien mengatakan menikah sekali dan usia pernikahan 1 tahun. Pasien
menikah saat usia 22 tahun.
b. Riwayat reproduksi :
Pasien mengatakan dirinya menarche diusia 15 tahun dengan lama haid 7 hari
dengan jumlah 2 kali ganti pembalut, siklus haid teratur 28 hari, pasien menikah
satu kali dengan lama perkawinan 1 tahun.
c. Riwayat kehamilan :
Pasien mengatakan anak pertamanya hidup dengan jenis kelamin laki-laki,
persalinan dibantu oleh bidan dan perawat dengan BB waktu lahir 2790 gr
dengan persalinan spontan/normal pada tanggal 04 Desember 2021 jam 15:24
WIB di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen.

APGAR SCORE
 0 1 2 Apgar-Score 1 5 10
Menit Menit Menit
Tak Ada <100 >100 Denyut 2 2 2
Jantung
Tak Ada Tak Baik Pernafasan 2 2 2
Teratur
Lemah Sedang Baik Tonus Otot 1 2 2
Tak Ada Meringis Meringis Peka 1 1 2
Rangsang
Biru/Puti Merah Merah Warna 1 2 2
h Jambu Jambu
Ujung
Biru-biru
Total 7 9 10

d. Pola sexual :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam selama kehamilan hubungan suami
dan istri harmonis.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
a. Kaji factor yang menimbulkan stress
Pasien mengatakan stress saat kontraksi datang
b. Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif.
Pasien mengatakan mengatasi stress denganr elaksasi nafas dalam dan berdoa
c. Akibat yang timbul dari koping yang digunakan
Pasien mengatakan menjadi lebih tenang dan nyeri berkurang
11. Pola keyakinan dan nilai :
Pasien mengatakan beragama Islam dan selalu rutin melaksanakan ibadah salat
wajib di rumah

D. Pemeriksaan Fisik
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis ( CM )
3. Vital Sign : TD : 141/87 mmHg RR : 22 x/menit N : 74 x/menit S : 370 C.
4. Kulit :
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada benjolan.
5. Kepala : penyebaran rambut merata, kulit bersih, tekstur halus, tidak ada lesi atau
benjolan, rambut berwarna hitam.
6. Muka / wajah : simetris dan ekspresi wajah sesekali tampak meringis menahan
nyeri
7. Mata :
Inspeksi : bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera berwarna putih,
kelenjar air mata tidak berlebih, tidak menggunakan kacamata
8. Telinga : bentuk simetris, tidak terdapat penumpukan serum berlebih, warna sama
dengan area sekitar, tidak ada benjolan dan lesi.
9. Hidung :
Inspeksi : mukosa hidung lembab, tidak ada pembengkakan, bentuk hidung
simetris, septum nasal berada ditengah tegak lurus.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
10. Mulut dan Tenggorokan :
Bibir : warna bibir merah muda, mukosa bibir lembab
Rongga mulut : gigi bersih, tidak ada karang gigi, karies, radang gusi, dan
perdarahan gusi, tidak memakai gigi palsu
Lidah : terlihat bersih, warna merah muda , fungsi pengecapan baik
11. Leher : posisi leher ditengah, bentuk simetris, tidak ada benjolan, warna sama
dengan area sekitar, tidak ada nyeritekan pada leher dan tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid
12. Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris , frequensi napas 20 kali per menit, irama napas
reguler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada maksimal , taktil fremitus teraba
antara kanan dan kiri sama.
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : bunyi nafas: vesikuler, tidak ada suara tambahan

13. Payudara
 Inspeksi : ukuran sedang kanan dan kiri simetris, penampilan kulit sama dengan
area sekitar, tidak ada lesi, areola hiperpigmentasi dan bersih , putting menonjol
keluar
palpasi : konsistensi teraba keras , terdapat nyeri tekan, pengeluaran kolostrum
kental
14. Abdomen
Inspeksi : perut bulat membesar, kulit abdomen terdapat linea nigra dan
strieglavidarum
Auskultasi : terdengar bising usus 12 kali per menit
Perkusi : bunyi timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Hasil pemeriksaan
Leopold I : saat dilakukan pemeriksaan TFU 28 cm bagian fundus, teraba besar
dan lunak (bokong)
Leopold II : saat dilakukan pemeriksaan bagian kiri ibu teraba keras memanjang
(punggung bayi ) dan bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil – kecil
Leopold III : saat dilakukan pemeriksaan bagian bawah teraba bulat, keras, dan
melenting. Kepala sudah masuk panggul
Leopold IV : saat dilakukan pemeriksaan kedua telapak tangan pemeriksa tidak
bertemu, kepala sudah masuk panggul
15. Panggul : ukuran panggul kecil, bentuk panggul ginekoid.
16. Genetalia
Vagina : tampak adanya lendir dan keluar darah, perenium menonjol dan tidak ada
hemoroid
17. Ektremitas :
Atas : tidak ada oedema, terdapat keterbatasan gerak pada tangan kiri karena
terpasang infus RL 500ml dengan 20 tpm.
Bawah : tidak terdapat oedema pada kedua kaki, Reflek patella normal

E. Data Penunjang
1. Hasil laboratoeium tanggal 04 Desember 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 13.62 g/dl 11.5-16.5
Eritrosit 4.81 juta / ul 4.04-6.13
Hematokrit 39.4 % 37.7-53.7
Index Eritrosit
MCV 82.0 fL 80-97
MCH 28.3 pg 27-31.2
MCHC 34.5 g/dl 31.8-35.4
Lekosit 10.90 ribu/ul 4.5-11.5
Trombosit 236 ribu/ul 150-450
RDW-CV 12.54 % 11.5-14.5
MPV 7.114 fL 0-99.9
Hitung jenis
Neutrofil 71.2 % 37-80
Limfosit 22.5 % 19-48
Monosit 4.2 % 0-12
Eosinofil 1.0 % 0-7
Basofil 1.0 % 0-2.5
Total neutrofil 7.764 ribu/ul 1.5-7
Total lymphosit 2.46 ribu/ul 1.3.7
Total monosit 0.46 ribu/ul
Total eosinofil 0.1 ribu/ul
Total basofil 0.11
Golongan darah A

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 72 mg/dL <200
sewaktu
IMUNOSEROLOGI Non Reaktif
TEST ANTI HIV Non Reaktif
RAPID TEST Non Reaktif
Reagen 1 Negatif (+)
 HASIL AKHIR Negatif
Hepatitis Marker
HbsAg (Rapid test)

2. Terapi
a. Infus RL 500cc, 20 tpm
b. Paracetamol 3x1
c. Metilergometrin 3x1
d. Vitamin b komplek 1x1
e. Vitamin c tab 1x1

F. Pengkajian
KALA I :
1. Mulai kala 1 tanggal : 04 Desember 2021 Jam : 14:00 WIB
2. Lama kala 1 :primygravida : 13 jam
3. TTV : TD: 130/85mmHg, N: 92x/menit, R: 20x/menit, S: 36,8ºC
4. Tanda dan gejala
a. Pasien merasa sudah kencang – kencang
b. His 3x10’/35”
c. Vagina touche 9 cm, KK (-), Eff 90%, Preskep turun di hodge II
d. DJJ : 122 x/menit
e. Vagina tampak berlendir dan mengeluarkan darah

KALA II
1. Mulai tanggal : 04 Desember 2021 Jam : 15:15 WIB
2. Lama kala II :Primygravida : 1 Jam 15 menit
3. Tanda dan gejala
a. Ibu ingin mengejan
b. Perenium menonjol
c. Vulva membuka
d. Rectum/anus membuka
e. His 3x10’/35”
f. DJJ: 130x/menit
g. Vagina touche : 10 cm, KK (-), Eff 100%, Preskepturun di hodge III
 KALA III
1. Mulai tanggal 04 Desember 2021 Jam : 15:30 WIB
2. Lama kala III : : 15 Menit
3. Tanda dan gejala
a. Ibu merasa mules
b. Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri
c. Tali pusat memanjang
d. Semburan darah mendadak dan cepat
4. Cara lahir : spontan
5. Berat plasenta : 500 gr
6. Tali pusat : tampak segar
7. Jumlah pendarahan±100 cc
8. Selaput ketuban :utuh
a. Kotilidon : lengkap
b. Insersio : sentralis

KALA IV
1. Mulaitanggal : 04 Desember 2021 Jam : 15:45 WIB
2. Lama : 2 jam
Jam Wakt Tekanan Nadi Suh Tinggi Kontraksi Kandung Darah
Ke u Darah u Fundus Uterus Kemih Yang
Uteri Keluar
1 15:45 131/74 85x/menit 37 2 jr Keras 50 cc 20 cc
mmHg bawah
pusat
16:00 131/87 87x/menit 2 jr Keras 50 cc 10 cc
mmHg bawah
pusat
16:15 131/85 82x/menit 2 jr Keras 50 cc 10 cc
mmHg bawah
pusat
16:30 125/80 80x/menit 2 jr Keras 50 cc 20 cc
mmHg bawah
pusat
2 17:00 121/71 84x/menit 36,8 2 jr Keras 50 cc 10 cc
mmHg bawah
pusat
 17:30 125/79 85x/menit 2 jr keras 50 cc 10
mmHg bawah
pusat

ANALISA DATA
Analisa Data Kala I
N TANGGAL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
O
1. 04 Desember 2021 Ds : Nyeri Dilatasi serviks, BERLIAN
pukul 14:00 a. Pasien tekanan DWI
mengatakan mekanik bagian
merasa presentasi
kenceng-
kenceng
b. P: Peningkatan
frekuensi dan
intensitas
kontraksi
uterus
Q : Nyeri
seperti di remas
– remas
R :Perut
S:7
T : hilang
timbul
Do :
a. TTV : TD:
131/74mmHg,
N: 85x/menit,
R: 22x/menit,
S: 37ºC
b. His 3x10’/35”
c. Vagina touche
9 cm, KK (-),
Eff 90%,
 Preskep turun
di hodge II
d. DJJ : 122
x/menit
e. Vagina tampak
berlendir dan
mengeluarkan
darah

Analisa Data Kala II

N TANGGAL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
O
1. 04 Desember 2021 Ds : Resiko Proses BERLIAN
pukul 15:15 WIB Pasien mengatakan perlukaan persalinan DWI
ingin mengejan,
mules, dan kenceng-
kenceng
Do :
a. Ibu ingin
mengejan
b. Perenium
menonjol
c. Vulva membuka
d. Rectum/anus
membuka
e. His 3x10’/35”
f. DJJ: 130x/menit
g. Vagina touche :
10 cm, KK (-),
Eff 100%,
Preskepturun di
hodge III

Analisa Data Kala III

N TANGGAL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
 O
1. 04 Desember 2021 Ds : Resiko Proses BERLIAN
pukul 15:30 WIB Pasien pendarahan pengeluaran DWI
mengatakan plasenta
merasa mules
Do :
a. Jam 15:24
bayi tampak
keluar
JK : laki-laki
BB : 2790 gr
PB : 49 cm
LK : 32 cm
b. LD : 31 cm
c. Perubahan
bentuk dan
tinggi fundus
uteri
d. Tali pusat
tampak
memanjang
e. Semburan
darah tiba-tiba
f. Berat plasenta
500 gr
g. Tali pusat
tampak segar

Analisa Data Kala IV

N TANGGAL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
 O
1. 04 Desember 2021 Ds : Keletihan Proses BERLIAN
pukul 15:45 WIB Pasien mengatakan persalinan DWI
merasa mules, lemas
dan nyeri di jalan
lahir
Do :
a. TD : 125/71
mmHg
N : 69 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 C
b. Kontraksi uterus
keras
c. TFU 2 jari
dibawah pusat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, tekanan mekanik bagian presentasi
2. Resiko perlukaan berhubungan dengan proses persalinan
3. Resiko pendarahan berhubungan dengan proses pengeluaran plasenta
4. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan

III.INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN/KH TINDAKAN
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan a. Observasi KU dan
dengan dilatasi serviks, tindakan keperawatan TTV tiap 4 jam
tekanan mekanik bagian selama kala 1, nyeri b. Observasi HIS dan
presentasi ditandai dengan : berkurang dengan criteria DJJ
Ds : hasil : c. Kaji derajat
c. Pasien mengatakan a. TTV dalam batas ketidaknyamanan
merasa kenceng- normal d. Ajarkan teknik
kenceng b. Denyut jantung janin relaksasi napas
a. P: Peningkatan frekuensi normal dalam
dan intensitas kontraksi c. Pasien mampu e. Anjurkan pasien
 uterus melakukan teknik untuk miring
Q : Nyeri seperti di relaksasi napas dalam kanan/kiri
remas – remas untuk mengontrol
R :Perut nyerinya
S:7 d. Skala nyeri 4-5
T : hilang timbul
Do :
a. TTV : TD:
131/74mmHg, N:
85x/menit, R: 22x/menit,
S: 37ºC
b. His 3x10’/35”
c. Vagina touche 9 cm, KK
(-), Eff 90%, Preskep
turun di hodge II
d. DJJ : 122 x/menit
e. Vagina tampak berlendir
dan mengeluarkan darah

2. Resiko perlukaan Setelah dilakukan a. Observasi KU dan

berhubungan dengan proses tindakan keperawatan TTV
persalinan ditandai dengan : selama kala II tidak terjadi b. Observasi DJJ
Ds : perlukaan dengan kritera c. Mengatur posisi
Pasien mengatakan ingin hasil: pasien
mengejan, mules, dan a. Pasien tidak d. Anjurkan pasien
kenceng-kenceng mengangkat bokong untuk kakinya relaks
Do : b. Pasien tidak merubah dan tidak
a. Ibu ingin mengejan posisinya mengangkat bokong
b. Perenium menonjol c. Kaki pasien relaks saat melahirkan
c. Vulva membuka e. Anjurkan pasien
d. Rectum/anus membuka mengatur upaya
e. His 3x10’/35” mengejan spontan
f. DJJ: 130x/menit
g. Vagina touche : 10 cm,
KK (-), Eff 100%,
 Preskepturun di hodge
III

3. Resiko pendarahan Setelah dilakukan a. Suntikkan oksitosin

berhubungan dengan proses tindakan keperawatan dengan segera 2
pengeluaran plasenta selama kala III, menit setelah bayi
Ditandai dengan : didapatkan criteria hasil: lahir
Ds : a. Tidak terjadi b. Melakukan
Pasien mengatakan merasa pendarahan penegangan tali pusat
mules b. Plasenta lahir spontan c. Massage uterus
Do : lengkap setelah plasenta lahir
a. Jam 15:24 bayi tampak d. Observasi
keluar pendarahan
JK : laki-laki e. Jahit robekan pada
BB : 2790 gr serviks
PB : 49 cm
LK : 32 cm
b. LD : 31 cm
c. Perubahan bentuk dan
tinggi fundus uteri
d. Tali pusat tampak
memanjang
e. Semburan darah tiba-
tiba
f. Berat plasenta 500 gr
g. Tali pusat tampak segar

4. Keletihan berhubungan Setelah dilakukan a. Kaji tingkat keletihan

dengan proses persalinan tindakan keperawatan b. Monitor TTV
Ds : selama kala IV c. Anjurkan pasien
Pasien mengatakan merasa denganwaktu 2 jam, untuk istirahat
mules, lemas dan nyeri di keletihan pasien
jalan lahir berkurang dengan kritera
Do : hasil:
a. TD : 125/71 mmHg a. Wajah pasien lebih
N : 69 x/menit relaks
 RR : 20 x/menit b. Pasien meng-
S : 36 C ungkapkan
b. Kontraksi uterus keras keletihannya
c. TFU 2 jari dibawah berkurang
pusat c. TTV dalam batas
normal yaitu 120/90
mmHg

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TINDAKAN RESPON NAMA
TGL/JAM
DX. KEPERAWATAN TINDAKAN
1 04 Desember a. Mengobservasi KU dan S: Berlian
2021 TTV tiap 4 jam Pasien mengatakan Dwi
14.05 WIB nyeri dibagian
perut
O:
a. Keadaan
umum sedang
b. TD: 131/74
mmHg
N: 85 x/menit
RR: 22 x/menit
S : 370 C

b. Mengobservasi HIS dan S:

14:10 WIB
Pasien mengatakan Berlian
DJJ Dwi
kenceng-kenceng
O:
c. DJJ : 122
x/menit
d. His 3x10’/35”

S:
14:30 WIB c. Mengkaji derajat
Pasien mengatakan Berlian
ketidaknyamanan
merasa nyeri dan Dwi
sakit pada saat
 kontraksi
O:
Pasien tampak
meringis kesakitan

14.40 WIB d. Mengajarkan teknik S:

relaksasi napas dalam Pasien mengatakan Berlian
bisa mengontrol Dwi
nyeri
O:
Pasien tampak
relaks dan nyaman

e. Menganjurkan pasien untuk

14.50 WIB S:
miring kanan/kiri
Pasien mengatakan Berlian
lebih rileks Dwi
O:
Pasien tampak
miring kanan dan
kiri

2 04 Desember a. Mengobservasi KU dan S: Berlian

2021 TTV Pasien mengatakan Dwi
15.15 WIB mules
O:
a. Keadaan
umum sedang
b. TD: 130/85
mmHg
N: 92 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,80 C

15.17 WIB b. Mengobservasi DJJ S: Berlian

Pasien mengatakan Dwi
 mules
O:
DJJ: 130x/menit
c. Mengatur posisi pasien
15.20 WIB S:- Berlian
O: Dwi
Pasien tampak
posisi litotomi
d. Menganjurkan pasien untuk

15.25 WIB kakinya relaks dan tidak S : - Berlian

mengangkat bokong saat O : Dwi
melahirkan Kaki pasien
tampak kaku dan
pasien tegang
e. Menganjurkan pasien

15.30 WIB mengatur upaya mengejan S : - Berlian

spontan O: Dwi
Pasien terlihat
mengejan sesuai
instruksi dari bidan

3 04 Desember a. Menyuntikkan oksitosin S: - Berlian

2021 dengan segera 2 menit Pasien mengatakan Dwi
15. 35 WIB setelah bayi lahir mulas
O:
Pasien terlihat
menahan sakit

15.37 WIB b. Melakukan peregangan tali S: - Berlian

pusat O: Dwi
Tali pusat terlihat
memanjang

15.40 WIB c. Melakukan massage uterus S:- Berlian

setelah plasenta lahir O: Dwi
 Uterus teraba bulat
dan keras

15.44 WIB d. Mengobservasi pendarahan S:- Berlian

O: Dwi
Terlihat semburan
darah dengan tiba-
tiba ±100cc

e. Menjahit robekan pada Berlian

15.48 WIB S: -
Dwi
serviks
O:
Terlihat jahitan
episiotomi jahitan
dalam 2 cm dan
jahitan luar 3 cm

4 22 November a. Mengkaji tingkat keletihan S: Berlian

2021 Pasien mengatakan Dwi
15.55 WIB lemas habis
melahirkan
O:
Pasien tampak
lemas

16.00 WIB b. Memonitor TTV S: Berlian

Pasien mengatakan Dwi
masih lemas dan
pusing saat buka
mata
O:
a. Pasien tampak
lemas
b. TTV :
TD: 131/74
mmHg
 N : 85 x/menit
RR: 73 x/menit
S : 370 C

16.05 WIB c. Menganjurkan pasien untuk S: Berlian

istirahat Pasien mengataka Dwi
akan segera tidur
O:
Pasien terlihat
memejamkan mata

V. EVALUASI KEPERAWATAN
NO
TGL/JAM EVALUASI NAMA
DX
1 04 Desember S: Berlian
2021 Pasien mengatakan nyeri saat kenceng- Dwi
15.00 WIB kenceng.
O:
Pasien tampak meringis kesakitan dan pasien
tampak miring kanan kiri untuk mengurangi
rasa sakit pada saat kontraksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 15.30 WIB S: Berlian

Pasien mengatakan mules dan merasa lemas Dwi
O:
Pasien terlihat mengejan sesuai instruksi dari
bidan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3 15.50 WIB S: Berlian

Pasien mengatakan masih merasa mulas Dwi
O:
 Bayi lahir spontan pukul 15.24, JK : Laki-
 Laki, BB : 2790 gr, PB : 49 cm, LK : 32
cm, LD : 31 cm, Apgar Score 7, 9,10
 Plasenta lahir spontan dan lengkap
kondisinya
 Tidak terjadi perdarahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

4 16.10 WIB S : Pasien mengatakan merasa lelah dan lemas Berlian

setelah melahirkan dan mengatakan lebih relaks Dwi
dibanding sebelumnya
O:
a. Pasien tampak lemas
b. TTV :
TD: 125/71 mmHg
N : 69 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan