LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TUBERKULOSIS , DI RUANG TULIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEHARDI PRIJONEGORO SRAGEN

OLEH :

NAMA : LUCKY HERTA VIO HANDARU

NIM : 19121101

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
I. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian : Minggu, 05 Desember 2021 pukul : 11.00
WIB
A. Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tangkil, Poleng Gesi, Sragen
No Register : 616462
Dx. Medis : Tuberkulosis
Tanggal masuk RS : 04 Desember 2021 Pukul : 19.50 WIB
Tanggal Pengkajian : 05 Desember 2021
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tangkil, Poleng Gesi, Sragen
Hubungan : Istri
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan batuk darah 3x dan sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang : Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 05
Desember 2021 pasien datang bersama istrinya ke IGD RSUD dr. Soehardi
Prijonegoro Sragen untuk melakukan pemeriksaan, dilakukan rapid test
dengan hasil non-reaktif, pasien mengatakan batuk dan sesak nafas, keadaan
umum pasien lemah, saat dilakukan TTV didapatkan hasil :
TD : 135/81 mmHg
N : 75x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5 ° C
 SpO2 : 97
Dilakukan managemen airway, terpasang infus RL + aminophilin 14 tpm,
injeksi cefotaxim 1 gr/12 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, ondansetron 8 mg/12
jam dan MP 62,5 mg/24 jam
c. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah mengalami asma dan
telah selesai melakukan pengobatan ± 6 bulan yang lalu.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya
tidak ada riwayat penyakit turunan seperti jantung, diabetes dan hipertensi.
e. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit : Pasien
mengatakan tidak ada pengaruh terhadap timbulnya penyakit.

3. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
1) Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan : Pasien
dan keluarga mengatakan bahwa kesehatan adalah dimana tubuh dalam
keadaan baik, sehat dan tidak sakit.
2) Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan : Pasien
dan keluarga berupaya menjaga kebersihan lingkungan serta kesehatan
dengan mengupayakan pola hidup sehat.
b. Pola nutrisi dan metabolisme :
Asupan Makanan :
a) Kebiasaan makan : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari
di pagi, siang dan malam hari dan saat sakit pasien mengatakan makan
sehari 3x sehari pada pagi, siang dan malam hari.
b) Jenis dan banyaknya : Pasien mengatakan sebelum sakit menu
makanannya berupa nasi, lauk sayur dan kadang buah, sekali makan
habis 1 porsi, saat sakit menu makan pasien nasi, lauk dan sayur habis
1 porsi.
c) Makanan kesukaan dan pantangan : Pasien mengatakan tidak memiliki
pantangan apapun dan makanan kesukaannya sayur oseng.
d) Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : Pasien mampu
makan dan menelan serta mengunyah makanannya sendiri,
gigi : 30 , gusi : tidak ada pembengkakan , lidah : bersih , membrane
mukosa : lembab
 e) Nafsu makan : Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu
makan sebelum sakit, namun saat sakit pasien mengatakan nafsu
makannya menurun.
f) Alergi / intoleransi makanan : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan.
g) BB : 60 kg , perubahan BB : 55
h) Turgor kulit : Baik/Elastis
1) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : sebelum sakit minum
sebanyak ± 2.200 cc/hari, saat sakit minum dalam sehari sebanyak ±
2.000 cc/hari
b) Mual / muntah : Pasien mengatakan tidak mengalami mual muntah.
c. Pola eliminasi :
(Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien )
1) BAB :
a) Kaji pola defikasi : Pasien mengatakan sudah BAB 1x , jumlah : -
b) Karakteristik : lembek , konstipasi : - , diare : -
c) Frequensi / hari: 1x sehari, Warna : kuning , Bau khas : bau khas feses
d) Faktor yang mempengaruhi BAB : makanan yang dimakan pasien
2) BAK :
a) Kaji pola miksi : Pasien mengatakan sebelum sakit 4-5x dalam sehari
dan saat sakit 3-4x sehari , jumlah : - Frequensi : - , dorongan : pasien
mengatakan sebelum dan saat sakit tidak ada dorongan saat berkemih,
retensi : pasien mengatakan sebelum dan saat sakit tidak ada retensi
saat BAK
b) Karakteristik : urine jernih , warna : kekuning
c) Bau khas dan zat penyerta lainnya : amoniak
d) Kaji faktor yang mempengaruhi pola eliminasi seperti diit, obat,
tindakan, mobilitas atau faktor lain yang menyebabkan gangguan :
pasien mengatakan ada sedikit hambatan dalam berkemih karena nyeri
di area bokong kiri.
3) Sumber lain keluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan dll :
pasien mengatakan tidak mengalami mual, muntah diaphoresis maupun
diare, pasien mengalami batuk bercampur darah.
 4) Balance Cairan / Keseimbangan Cairan
Analisis keseimbangan cairan
Intake Output
▪ Minuman 2.000 cc ▪ Urine 1.000 cc
▪ Makanan 300 cc ▪ Feses 180 cc
▪ Air metabolisme 5cc x 55 = 275 ▪ Muntah 0 cc
cc ▪ Drainage 0 cc
▪ Infus RL 500 cc ▪ NGT 0 cc
▪ Inj. As. Tranex 100 cc ▪ Perdarahan 0 cc
▪ Methylpredisolone 10 cc ▪ Diare 0 cc
▪ Ranitidin 10 cc ▪ Insensible Water Loss 15cc x 55
kg/24 jam = 825 cc
Total Intake = 3.195 cc Total output = 2.005 cc
Keseimbangan Cairan = 3.195 cc – 2.005 cc
= 1.190 cc

d. Pola aktifitas dan latihan :

(Pola latihan, aktifitas, bersenang – senang, rekreasi dan kegiatan sehari –
hari ).
1) Mobilisasi :
a) Pengkajian ; massa / tonus otot : pasien mengatakan tidak nyeri dan
tidak mengalami kelemahan otot, postur : tegak , tremor : pasien tidak
mengalami tremor, rentang gerak : pasien mengatakan rentang
geraknya tidak terbatas
kekuatan :
5 5
5 5

deformitas : -
 b) Faktor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : pasien mengatakan
bahwa gerakkannya tidak dipengaruhi oleh sakitnya
2) Posisi :
a) Posisi : berbaring terlentang di tempat tidur, Kontraktur : - , alat bantu
yang digunakan : - , faktor yang mempengaruhi posisi : proses penyakit
3) Ambulasi : pasien mengatakan bisa mandiri
e. Pola kognitif – persepsi sensori
1) Persepsi kognitif : perhatian : pasien mampu melafalkan angka 1-7 secara
urut, memori jarak jauh : pasien mampu mengingat tahun kelahirannya,
memori dekat : pasien mampu mengingat kejadian yang telah
dilakukannya, pasien mampu membedakan pagi, siang dan malam.
2) Stimulasi : Fungsi proses sensori : pasien tidak memiliki permasalahan
pada sensorinya, mampu melihat tanpa alat bantu/kaca mata pasien dapat
melihat dalam jarak ± 6-7 meter, pasien masih dapat mendengar dengan
baik, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan tanpa
menggunakan alat bantu.
Stimulasi lingkungan : pasien mengatakan bahwa ada perubahan
mobilisasi yang mempengaruhi segala aktifitasnya.
3) Fungsi kognitif: Kaji orientasi : pasien mampu membedakan pagi, siang
sore dan malam, pasien juga mengetahui bahwa dirinya sedang di rawat di
RSUD dr. Soehardi Prijonegoro di bangsal Tulip
4) Observasi tingkat nyeri ( PQRST )
a) Lokasi : Dada , Intensitas (1–10): 3 , Frequensi : ringan , Kualitas :
cenat cenut, Durasi : hilang timbul, hanya saat batuk
f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya
2) Identitas diri : pasien mengatakan dirinya adalah seorang suami,
dalam masyarakat dirinya adalah seorang warga, dan seorang
pekerja/karyawan di tempatnya bekerja.
3) Peran diri : pasien mengatakan dalam keluarganya berperan
sebagai kepala keluarga
4) Ideal diri : pasien mengeluhkan terhadap masalah yang
dialaminya dan berharap segera sembuh dari sakitnya dan segera mampu
menjalankan tugasnya sebagai kepala keluarga
 5) Harga diri : pasien tidak mengalami harga diri rendah
g. Pola istirahat dan tidur :
1) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur : sebelum sakit pasien mengatakan tidur tiap malam dan bangun
saat subuh, saat sakit pasien tidur lebih awal dan bangun terlambat pada
pagi hari, waktu / jam : sebelum sakit pasien mengatakan tidur pukul 21.00
WIB dan bangun pukul 04.15 WIB, saat sakit pasien tidur pukul 20.00
WIB dan bangun pukul 04.00 WIB, lamanya : sebelum sakit pasien tidur
selama 7 jam 15 menit dan saat sakit lama tidurnya 8 jam , penggunaan
obat tidur : tidak menggunakan obat tidur.
2) Faktor yang mempengaruhi tidur :
Mobilitas : pasien mengatakan yang mempengaruhi tidur karena terpasang
infus pada tangan kirinya , proses penyakit : pasien mengatakan batuk-
batuk bercampur darah dan sesak nafas mempengaruhi tidurnya ,
ketidaknyamanan : pasien mengatakan nyeri saat batuk yang membuat
ketidaknyamanan, lingkungan : pasien mengatakan sedikit ramai sehingga
mengganggu tidurnya, Psikologis : pasien merasa terganggu, status mental
: cemas , prosedur invasive : -
h. Pola psikososial / hubungan dan peran :
1) Persepsi individu pada peran dan tanggungjawabnya dalam keluarga,
pekerjaan dan kehidupan sosialnya : pasien mengatakan dalam
keluarganya dirinya berperan sebagai kepala keluarga, suami dan ayah.
Dirinya bertanggungjawab mencari nafkah bagi keluarganya, dalam
lingkungan masyarakat dirinya aktif dalamm kegiatan yang dilakukan dan
rukun dengan tetangganya
2) Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungannya dan hubungan pasien dengan keluarga selama dirawat di
RS : saat dirawat di rumah sakit passien mengatakan tidak mampu
mencari nafkah karena dirinya sedang sakit, tidak mampu mengikuti
kegiatan di masyarakat, pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga
baik dan keluarga mendukungnya agar cepat sembuh, tetangga pasien juga
memberikan dukungan agar cepat sembuh
i. Pola fungsi sexual - sexualitas :
1) Riwayat perkawinan :
 Menikah / tidak : menikah , umur waktu menikah : 47 tahun , lama
perkawinan : 2 tahun , perkawinan pertama atau lebih : pertama
2) Riwayat reproduksi :
Haid: menarche : - , lama haid : - , siklus haid : -
3) Riwayat kehamilan :
Hamil / tidak : - , riwayat persalinan: (normal / patologis) : - , Riwayat
abortus : -
4) Pola sexual :
Gangguan sexual : - , aktifitas sexual sebelum dan selama sakit : -
j. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress :
1) Kaji faktor yang menimbulkan stress : pasien mengalami kecemasan
setelah mengetahui penyakit yang dideritanya dan nyeri yang
dirasakannya.
2) Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif : pasien berupaya
untuk berfikir positif dan meyakinkan dirinya bahwa penyakitnya akan
sembuh, pasien mengatakan lebih mendekatkan diri pada Tuhan untuk
menenangkan dirinya.
3) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan : pasien merasa tenang.
k. Pola keyakinan dan nilai :
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan sholat 5 waktu.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis (CM)
Glasgow Coma Scale ( GCS ) : E ( Eye ) : 4 , M (Motorik) : 6 , V (Verbal) :
5
c. TTV : TD :135/81 mmHg , R : 22x/menit , N : 75x/menit , S : 36,50
C.
d. TB : 166 cm
e. BB: sebelum sakit : 60 Kg, selama sakit: 55 Kg,
f. BB ideal : 59,4 kg
g. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat luka, tidak
terdapat pigmentasi kulit, tidak terdapat kemerahan dan benjolan, tidak terjadi
gatal-gatal.
h. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut : persebaran rambut
merata, warna rambut putih karena beruban, kulit kepala : tidak terdapat lesi
maupun nyeri tekan
Muka / wajah : Bentuk wajah simetris, warna sama dengan bagian tubuh lain,
tidak terdapat pimentasi warna, nampak meringis saat batuk
i. Mata : Posisi dan kesejajaran mata : kesejajaran mata simetris ,
konjungtiva anemis, Pupil : simetris,berdilatasi saat terkena
cahaya, sklera : sedikit keruh, pemakaian kaca mata / lensa
kontak : pasien tidak megenakan kacamata, fungsi penglihatan
: fungsi penglihan pasien normal tidak bermasalah.
j. Telinga : Telinga pasien normal, tidak terdapat kelainan, tidak tampak
tanda-tanda infeksi, fungsi pendengaran normal.
k. Hidung : Hidung pasien berbentuk simetris, tidak tampak adanya
pembengkakan, tidak ada polip hidung, fungsi penciuman
normal, tidak ada nyeri tekan pada sinus, tidak menggunakan
alat bantu pernafasan.
l. Mulut dan Tenggorokan
Bibir : Tampak pucat
Rongga mulut : Bersih
Lidah : Bersih, berfungsi dengan baik
Gigi/gusi : Tidak terjadi peradangan pada gigi maupun gusi
m. Leher : Tampak normal dan tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid,
arteri karotis teraba
n. Dada (anterior/posterior) :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, bentuk dada simetris
Palpasi : Tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan
Perkusi : Bunyi pekak pada pemeriksaan paru,
Auskultasi : Bunyi nafas ronkhi
o. Payudara
Inspeksi :-
Palpasi :-
p. Jantung
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi : Denyutan aorta teraba
 Perkusi : Batas jantung jelas tidak lebih dari 4,7,10 cm kearah kiri dari
gars mid sterna pada RIC 4,5 dan 8
Auskultasi : Bunyi jantung I/SI (lup) bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada
bunyi tambahan
q. Abdoment
Inspeksi : Perut pasien tampak simetris, tidak terdapat lesi dan benjolan
Auskultasi : Bising usus 17x/menit
Perkusi : Terdengar redup, tidak ada hepatomegali
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
r. Genetalia
laki – laki
Inspeksi :-
Palpasi :-
s. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Tangan kanan mampu digerakkan dan tangan kiri
mampu digerakkan namun terbatas karena terpasang
infus RL
Ekstremitas bawah : Kaki kanan mampu bergerak normal dan bebas, kaki
kiri dapat digerakkan

▪ Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan : Pada ektremitas kanan atas pasien dapat digerakkan secara
normal sedang pada bagian kiri terhambat karena pemasangan infus RL,
bagian ektremitas bawah kanan kiri dapat digerakkan secara normal

▪ Range Of Motion (ROM) : Tidak terjadi kelemahan otot.

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
1) Hasil pemeriksaan Laboratorium ( 02 Desember 2021 )

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODE

IMUNO-SEROLOGI
RAPID TEST ANTIGEN NEGATIVE

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.66 L 12.2-18.1 g/dl
Hematrokit 40.1 L 37.7-53.7 % Analyzer
calculates
Leukosit 6.62 H 4.6-10.2 ribu/ul Impedance
Trombosit 118 H 150-450 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.55 L 4.04-6.13 juta/ul Impedance
INDEK
MCV 88.3 80-97 fL Analyzer
calculates
MCH 30.1 L 27-31.2 pg Analyzer
calculates
MCHC 34.0 31.8-35.4 % Analyzer
calculates
HITUNG JENIS
Neutrofil % 61.5 H 37-80 % Impedance
Limfosit % 28.9 L 19-48 % Impedance
Monosit % 6.7 0-12 %
Eosinofil % 1.9 0-7 %
Basofil % 1.0 0-2.5 %
Total Neutrofil 4.074 1.5-7 ribu/ul
Total Lymphosit 1.91 1-3.7 ribu/ul
Total Monosit 0.45 ribu/ul
Total Eosinofil 0.1 ribu/ul
Toal Basofil 0.06
GOLONGAN DARAH
Golongan Darah A
KIMIA DALAM DARAH
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 84 < 200 mg/dl GOD-PAP
FUNGSI HATI
Bilirubin Total 0.39 0-1.1 mg/dl
AST (SGOT) 46 <37 U/l
ALT (SGPT) 19 <42 U/l
FUNGSI GINJAL
Ureum 16.5 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.74 0.6-1.1 mg/dl

2) Radiologi
PO Thorax
Keterangan : - AP, supine, simetris , inspirasi dan kondisi cukup,
- Tampak infiltrat di apex pulmo sinistra disertai fibrosis dan
cavitas, apical cap (+)
- Kedua sinus costofrenicus lancip
- Kedua diafragma licin
- cor. CTR <0,5

b. Terapi yang diberikan :

Ranitidine 1amp/12 jam
Infus RL + 1 amp aminophlin 500 cc, 20 tpm
Cefotaxime 1gr/12 jam
Ondansentron 8mg/12 jam
MP 62,5mg/24 jam
OBH 3x1
Curcuma 3x1
NAC 3x1
Diagnosa Keperawatan
1) Data Fokus
a) Subyektif
1) Pasien mengatakan batuk darah 3x
2) Pasien mengatakan sesak nafas
b) Obyektif
1) Bunyi pekak pada pemeriksaan paru,
2) Bunyi nafas ronkhi
3) Pasien nampak meringis saat batuk
 4) Pasien terpasang kanul
5) Pasien nampak lemah
6) TTV : TD : 135/81 mmHg , R : 22x/menit , N : 75x/menit , S
: 36,5 ° C.

2) Analisa Data
Analisa Data

No Tanggal Data Problem Etiologi

( Masalah) ( Penyebab )
1 05 Desember Ds : Bersihan jalan sekresi yang
2021 1. Pasien mengatakan nafas tidak kental/darah
Pukul 11.00 batuk darah 3x efektif
WIB Do :
1. Pasien tampak lemah
2. Terdapat darah pada
sekret

2 05 Desember Ds : Gangguan kerusakan

2021 1. Pasien mengatakan pertukaran gas membran
Pukul 11.10 sesak nafas alveolar-
WIB Do : kapiler
1. Pasien nampak
terenggah-enggah
2. Pasien nampak
gelisah
3. Pasien terpasang
kanul
4. Bunyi pekak pada
pemeriksaan paru,
 5. Bunyi nafas ronkhi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal Tanggal Paraf
keperawatan ditemukan Teratasi
1 Bersihan jalan nafas 05 Desember 07 Desember Lucky
tidak efektif b.d sekresi 2021 2021
yang kental/darah
Ds :
1. Pasien mengatakan
batuk darah 3x
Do :
1. Pasien tampak
lemah
2. Terdapat darah pada
sekret
2 Gangguan pertukaran 05 Desember 07 Desember Lucky
gas b.d kerusakan 2021 2021
membran alveolar-
kapiler
Ds :
1. Pasien mengatakan
sesak nafas
Do :
1. Pasien nampak
terenggah-enggah
2. Pasien terpasang
kanul
3. Bunyi pekak pada
pemeriksaan paru,
4. Bunyi nafas ronkhi
INTERVENSI KEPERAWATAN

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TINDAKAN +
KEPERAWATAN TUJUAN / KH
RASIONALISASI
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1. Memonitori status
pernafasan dan
efektif b.d sekresi kental/darah tindakan 3 x 24 jam
oksigenasi
diharapkan 2. Jelaskan pada
pasien tentang
kebersihan jalan
kegunaan batuk
nafas efektif dengan efektif
3. Ajarkan pasien
kriteria hasil:
metode tepat
1. Mampu mencari pengontrolan
posisi yang batuk
nyaman untuk 4. Lakukan
memudahkan pernafasan
peningkatan diafragma
pertukaran udara 5. Berikan perawatan
2. Mampu mulut yang baik
mendemonstrasi setelah batuk
kan batuk efektif
3. Mampu
menyatakan
strategi untuk
menurunkan
kekentalan
sekresi

2 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan 1. Berikan posisi

tindakan selama 3 x nyaman dengan
kerusakan membran alveolar
24 jam diharapkan peninggian kepala
kapiler pertukaran gas tempat tidur
menjadi lebih 2. Observasi fungsi
efektif, dengan pernafasan
kriteria hasil : 3. Jelaskan pada
1. Memperlihatkan pasien tentang
frekuensi penyebab adanya
pernafasan yang sesak nafas
efektif 4. Pertahankan
2. Mengalami perilaku tenang
 perbaikan dengan
pertukaran gas menggunakan
pada paru pernafasan lebih
3. Adaptif dalam lambat
mengatasi faktor-
faktor penyebab

IMPLEMENTASI
NO TANGGAL TINDAKAN RESPON TANDA
DX DAN KEPERAWATAN TANGAN
WAKTU
1 Minggu, 5 1. Memonitori status DS : Lucky
Desember pernafasan dan 1. Pasien mengatakan
2021 oksigenasi masih batuk darah 3x
Pukul 11.10 2. Memberikan sehari
WIB penjelasan mengenai DO :
batuk efektif dan 1. Pasien kooperatif
kegunaannya pada 2. Pasien nampak lemah
pasien dan keluarga 3. Terdapat darah pada
3. Mengajarkan pada sekret
pasien metode 4. TTV :
pengontrolan batuk TD : 135/81 mmHg
yang tepat S : 36,5 °C
4. Mengajarkan pasien RR : 22x/menit
untuk melakukan N : 75x/menit
pernafasan diafragma
5. Mengajarkan pasien
cara melakukan
perawatan mulut
setelah batuk
2 Minggu, 5 1. Memberikan posisi DS : Lucky
Desember nyaman pada pasien 1. Pasien mengatakan
2021 dengan peninggian masih mengalami
 Pukul 11.30 kepala tempat tidur sesak nafas
WIB 2. Mengobservasi fungsi 2. Pasien mengatakan
pernafasan pasien sesak nafas sering
3. Menjelaskan pada terjadi pada malam
pasien penyebab sesak hari dan saat setelah
nafas batuk
4. Mengajarkan pasien
sikap tenang dan DO :
rileks 1. Pasien nampak
terengah-engah
2. Pasien nampak
gelisah
3. Pasien terpasang nasal
kanul

1 Senin, 6 1. Memonitori status DS : Lucky

Desember pernafasan dan 1. Pasien mengatakan
2021 oksigenasi masih batuk darah 3x
Pukul 09.10 2. Memberikan sehari
WIB penjelasan mengenai 2. Pasien mengatakan
batuk efektif dan nyeri di dada saat
kegunaannya pada batuk
pasien dan keluarga DO :
3. Mengajarkan pada 1. Pasien kooperatif
pasien metode 2. Pasien nampak lemah
pengontrolan batuk 3. Terdapat darah pada
yang tepat sekret
4. Mengajarkan pasien 4. TTV :
untuk melakukan TD : 130/80 mmHg
pernafasan diafragma S : 38,0 °C
Mengajarkan pasien RR : 22x/menit
cara melakukan N : 106x/menit
perawatan mulut
 setelah batuk
2 Senin, 6 1. Memberikan posisi DS : Lucky
Desember nyaman pada pasien 1. Pasien mengatakan
2021 dengan peninggian masih mengalami
Pukul 09.40 kepala tempat tidur sesak nafas
WIB 2. Mengobservasi fungsi 2. Pasien mengatakan
pernafasan pasien sesak nafas sering
3. Menjelaskan pada terjadi pada malam
pasien penyebab sesak hari dan saat setelah
nafas batuk
Mengajarkan pasien
sikap tenang dan DO :
rileks 1. Pasien nampak
terengah-engah
2. Pasien nampak
gelisah
3. Pasien terpasang nasal
kanul

1 Selasa, 7 1. Memonitori status DS : Lucky

Desember pernafasan dan 1. Pasien mengatakan
2021 oksigenasi masih batuk darah 3x
Pukul 15.30 2. Memberikan sehari
WIB penjelasan mengenai 2. Pasien mengatakan
batuk efektif dan masih nyeri di dada
kegunaannya pada saat batuk
pasien dan keluarga DO :
3. Mengajarkan pada 1. Pasien kooperatif
pasien metode 2. Pasien nampak lemah
pengontrolan batuk 3. Terdapat darah pada
yang tepat sekret
4. Mengajarkan pasien 5. TTV :
untuk melakukan TD : 120/80 mmHg
 pernafasan diafragma S : 37,4 °C
Mengajarkan pasien RR : 20x/menit
cara melakukan N : 105x/menit
perawatan mulut
setelah batuk
2 Selasa, 7 1. Memberikan posisi DS : Lucky
Desember nyaman pada pasien 1. Pasien mengatakan
2021 dengan peninggian masih mengalami sesak
Pukul 16.00 kepala tempat tidur nafas
WIB 2. Mengobservasi fungsi DO :
pernafasan pasien 1. Pasien nampak tenang
3. Menjelaskan pada 2. Pasien terpasang nasal
pasien penyebab sesak kanul
nafas
Mengajarkan pasien
sikap tenang dan
rileks

EVALUASI
NO TANGGAL EVALUASI TANDA
DX DAN TANGAN
WAKTU
1 Minggu, 5 S : pasien mengatakan masih batuk darah 3x Lucky
Desember dalam
2021 sehari
Pukul 11.20 O : pasien nampak lemah, terdapat darah pada
WIB sekret.
TTV :
TD : 135/81 mmHg
S : 36,5 °C
RR : 22x/menit
N : 75x/menit
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Memonitori status pernafasan dan oksigenasi
2. Memberikan penjelasan mengenai batuk
efektif dan kegunaannya pada pasien dan
keluarga
3. Mengajarkan pada pasien metode
pengontrolan batuk yang tepat
4. Mengajarkan pasien untuk melakukan
pernafasan diafragma
5. Mengajarkan pasien cara melakukan
perawatan mulut setelah batuk
2 Minggu, 5 S : pasien mengatakan masih sesak nafas Lucky
Desember O : pasien nampak terengah-engah, pasien nampak
2021 gelisah, pasien terpasang nasal kanul
Pukul 11.40 A : masalah belum teratasi
WIB P : intervensi dilanjutkan :
1. Memberikan posisi nyaman pada pasien
dengan peninggian kepala tempat tidur
2. Mengobservasi fungsi pernafasan pasien
3. Menjelaskan pada pasien penyebab sesak nafas
4. Mengajarkan pasien sikap tenang dan rileks
1 Senin, 6 S : pasien mengatakan masih batuk darah 3x Lucky
Desember dalam
2021 sehari, pasien mengatakan masih merasa nyeri
Pukul 09.20 dada setelah batuk
WIB O : pasien nampak lemah, terdapat darah pada
sekret
TTV :
TD : 130/80 mmHg
S : 38,0 °C
RR : 22x/menit
N : 106x/menit
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitori status pernafasan dan oksigenasi
2. Memberikan penjelasan mengenai batuk
efektif dan kegunaannya pada pasien dan
keluarga
3. Mengajarkan pada pasien metode
pengontrolan batuk yang tepat
4. Mengajarkan pasien untuk melakukan
pernafasan diafragma
5. Mengajarkan pasien cara melakukan
perawatan mulut setelah batuk
2 Senin, 6 S : pasien mengatakan masih mengalami sesak Lucky
Desember nafas, pasien mengatakan sesak nafas sering
2021 terjadi pada malam hari dan saat setelah
Pukul 09.50 batuk
WIB O : pasien nampak terengah-engah, pasien nampak
gelisah, pasien terpasang nasal kanul
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Memberikan posisi nyaman pada pasien
dengan peninggian kepala tempat tidur
2. Mengobservasi fungsi pernafasan pasien
3. Menjelaskan pada pasien penyebab sesak nafas
4. Mengajarkan pasien sikap tenang dan rileks
1 Selasa, 7 S : pasien mengatakan masih batuk darah 3x Lucky
Desember sehari, pasien mengatakan masih nyeri di
2021 dada setelah batuk
Pukul 15.40 O : Pasien kooperatif
WIB 1. Pasien nampak lemah
2. Terdapat darah pada sekret
TTV :
TD : 120/80 mmHg
 S : 37,4 °C
RR : 20x/menit
N : 105x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
1. Memonitori status pernafasan dan oksigenasi
2. Memberikan penjelasan mengenai batuk
efektif dan kegunaannya pada pasien dan
keluarga
3. Mengajarkan pada pasien metode pengontrolan
batuk yang tepat
4. Mengajarkan pasien untuk melakukan
pernafasan diafragma
5. Mengajarkan pasien cara melakukan perawatan
mulut setelah batuk
2 Selasa, 7 S : pasien mengatakan masih mengalami sesak Lucky
Desember nafas
2021 O : pasien nampak tenang, pasien terpasang nasal
Pukul 16.10 kanul
WIB A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan :
1. Memberikan posisi nyaman pada pasien
dengan peninggian kepala tempat tidur
2. Mengobservasi fungsi pernafasan pasien
3. Menjelaskan pada pasien penyebab sesak nafas
4. Mengajarkan pasien sikap tenang dan rileks