LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

OLEH:

NAMA : AQNES EKA NUR JAYANTI

NIM : 19121083

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI MULIA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Tanggal dan waktu pengkajian : 9 November 2021, Pukul 14.00 WIB

A. BIODATA
1. Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Kedawung
Alasan masuk RS : Pasien datang di IGD pukul 18.45 WIB dengan penurunan
kesadaran
Tanggal masuk : 07 November 2021
Ruang : ICU
Nomor register : 615114
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
2. Penanggungjawab
Nama : Riko
Umur : 25
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hub. dengan pasien : Anak kandung
Alamat : Kedawung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
 Pasien dengan penurunan kesadaran
2. Riwayat perawatan sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soehadi Prijonegoro
pada tanggal 07 November 2021 pukul 18.45 WIB dengan keluhan tidak sadar,
sebelumnya pasien sempat jatuh dirumahya. Hasil pemeriksaan di IGD didapatkan TD
109/83 mmHg, N 131 x/menit, RR 20x/menit, suhu 36.1ºC, GCS E1V1M1 (coma).
Kemudian pada pukul 19.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang ICU. Hasil
pemeriksaan awal di ICU didapatkan TD 130/99 mmHg, N 112x/menit, RR
20x/menit, suhu 36,7ºC. Telah diberikan injeksi diazepam 5 mg, ranitidin 50 mg,
asam traneksamat 500 mg, infus NaCl 20 tpm, telah dipasang NGT dan DC.
3. Riwayat perawatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS.
4. Riwayat perawatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
seperti hipertensi dan DiabetesMilitus

C. PENGKAJIAN ABC
1. AIRWAY :
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan benda asing, hasil auskultasi paru-paru
vesikuler. RR 28 x/menit, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, terpasang O 2
NRM 5 lpm SPO2 96%.
2. BREATHING :
Tidak ada sesak nafas, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan. Tidak ada suara
tambahan. Irama teratur, kedalaman dangkal, batuk tidak produktif.
3. CIRCULATION :
Nadi 60x/menit, irama teratur, denyut : lemah, TD : 110/65 mmHg, ekstremitas
dingin, terdapat sianosis. Capilary refil time <2 detik, edema : tidak ada.

D. PENGKAJIAN SISTEM
Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Koma
GCS (Skala Koma Glasglow) : GCS 3 E1V1M1
Tanda vital
1. Sistem pernapasan :
Gejala (Subyektif) : Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
 penyakit pernapasan.
Tanda (Obyektif) : Jalan nafas paten, tidak ada suara tambahan, RR 28 x/menit, tidak
ada penggunaan otot bantu pernafasan, terpasang O2 NRM 5 lpm SPO2 96%, terdapat
sianosis.
2. Sistem kardiovaskuler :
Gejala (Subyektif) : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
keturunan dalam keluarga seperti hipertensi.
Tanda (Obyektif) : TD 110/65 mmHg, nadi 60 x/menit, akral dingin, adanya SAH
(Subarachnoid Hemoragie), adanya tanda-tanda peningkatan TIK (Tekanan
Intracranial)
3. Sistem integumen :
Gejala (Subyektif) : Pasien tidak mengalami gangguan kulit
Tanda (Obyektif) : Tidak ada lesi
4. Sistem perkemihan :
Gejala (Subyektif) : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal.
Tanda (Obyektif) : Terpasang DC, urin produktif dan tidak ada inkontinensia, analisa
keseimbangan cairan selama 6 jam didapatkan balance cairan +363 cc
5. Sistem gastrointestinal :
Gejala (Subyektif) : Terpasang NGT, tidak ada mual muntah, aspirasi dan konstipasi. .
D(Diet) : Diet sonde diberikan melalui NGT ± 200 cc sebanyak 3x1 sehari.
Tanda (Obyektif) : A(antropometri) : BB 50 kg, TB 165 cm, IMT 18,3.
B(Biochemical) : Hb 10,2 gr/dL, Albumin 1,7 gr/dL, Hematokrit 38,4%. C(Clinical) :
- kulit tampak pucat, -mukosa bibir kering, -pasien terpasang NGT
6. Sistem eliminasi :
Gejala (Subyektif) : -
Tanda (Obyektif) : Selama dirawat di ruang ICU pasien belum BAB
7. Sistem endokrin : Tidak dikaji
8. Sistem immune : Tidak dikaji
9. Sistem musculoskeletal :
Gejala (Subyektif) : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan musculoskeletal.
Tanda (Obyektif) : Tidak ada fraktur, dekubitus, kekuatan otot ke empat ekstremitas
tidak terkaji.
10. Sistem reproduksi : Tidak dikaji
11. Sistem persyarafan :
 Gejala (Subyektif) : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan persyarafan.
Tanda (Obyektif) : GCS E1M1V1 (coma), pasien tidak sadar, tidak ada aktifitas
motorik
12. Sistem penglihatan :
Gejala (Subyektif) : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan penglihatan.
Tanda (Obyektif) : Palpebra : udema, Konjungtiva : anemis, seklera : An ikterik,
(putih), pupil anisokor, diameter pupil ka/ki ¾, Reflek terhadap cahaya +/+
13. Sistem pendengaran :
Gejala (Subyektif) : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan pendengaran.
Tanda (Obyektif) : Bersih, tidak ada serumen berlebih
14. Sistem pengecapan : Tidak dikaji
15. Sistem penciuman :
Gejala (Subyektif) : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan penciuman.
Tanda (Obyektif) : Bersih, terpasang NGT dan O2 NRM5 lpm

E. DATA TAMBAHAN
Pola tidur dan istirahat :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kebiasaan tidur pasien 7 jam sehari dari pukul
21.00 wib- 04.00 wib
Pola aktifitas dan latihan :
Keluarga pasien mengatakan pasien setiap harinya bekerja.
Pola bekerja :
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja di pabrik dari jam 08.00 WIB – 16.00 WIB.
Dengan libur satu kali dalam seminggu.
F. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan

Laboratorium
DARAH RUTIN
Hemoglobin
Eritrosit 10,2 g/dL (L)
Lekosit 3,50 10^6/uL
Trombosit
Hematokrit 16,0 10^3/uL (H)
MCV 152 10^3/uL
MCH
MCHC 38,4 %
DIFF COUNT -
Neutrofil
-
Limfosit
MXD -
RDW -
KIMIA KLINIK
Total protein -
Albumin -
Globulin
Ureum -
Creatinin
BUN
ALT(GPT)
ELEKTROLIT -
Natrium
1,7 g/dL (L)
Kalium
Chlorida -
AST(GOT)
273,2 g/dL (H)
Gula darah sewaktu
5,42 mg/dL (H)
127,9 mg/dL (H)
-

142,2 mmol/L
4,20 mmol/L
109,5 mmol/L (H)
-
-
CT Scan - Sugestif infark dengan transfomasi
perdarahan di lobus parietalis dextra
disertas
- SAH regio frontoparietalis dextra
- Edema cerebri
Menunjukkan adanya bronchitis
X-Ray (foto thorax)

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DATA FOKUS:
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
1. Tingkat kesadaran koma
2. GCS 3 E1V1M1
3. Pupil anisokor
4. Diameter pupil ka/ki ¾
5. TTV
a. TD 110/65 mmHg N 60x/menit
b. RR 28x/menit S 37,8ºC
6. SPO2 96%, akral dingin
7. Sianosis, CRT >2detik
8. Hasil CT Scan nampak adanya perdarahan(Subarachnoid Hemoragie)
9. A (antropometri) BB 50 kg
TB 165 cm
IMT 18,3 (kurang)
10.B (biochemical) Hemoglobin 10,2 gr/dL
Hematokrit 38,4%
Albumin 1,7 gr/dL
11.C (clinis)
Kulit tampak pucat Konjungtiva anemis Mukosa bibir kering Pasien terpasang NGT
12.D (diet)
Diet sonde diberikan melalui NGT
±200cc sebanyak 3x1 dalam sehari

ANALISA DATA:
No Tgl/jam Data Problem Etiologi (penyebab)
1. 9 November 2021 DS: - Peningkatan TIK Ketidakefektifan
14.30 WIB DO: - Tingkat kesadaran koma (Tekanan Intra perfusi jaringan
- GCS 3 E1V1M1 Cranial serebral (00201)
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 110/65
mmHg N
60x/menit
 RR
28x/me
nit S
37,8ºC
- SPO2 96%, akral dingin
- Sianosis, CRT >2detik
Hasil CT Scan nampak
adanya perdarahan(Subarachnoid
Hemoragie)
2. 9 November 2021 DS : - Ketidakseimbanga Faktor biologis
14.30 WIB DO : - A (antropometri) BB 50 kg n nutrisi kurang
TB 165 cm dari kebutuhan
IMT 18,3 (kurang) tubuh (00002)
- B (biochemical) Hemoglobin
10,2 gr/dL
Hematokrit 38,4%
Albumin 1,7 gr/dL
- C (clinis)
- Kulit tampak pucat
Konjungtiva anemis Mukosa
bibir kering Pasien terpasang
NGT
- D (diet)
Diet sonde diberikan melalui
NGT
±200cc sebanyak 3x1 dalam sehari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosis Tgl Ditemukan Tgl Teratasi Tanda Tangan

Dx
Ketidakefektifan perfusi 9 November 2021
1. AQNES
jaringan serebral bd
peningkatan TIK (Tekanan
Intra Cranial)

Ketidakseimbangan nutrisi 9 November 2021

2. AQNES
kurang dari kebutuhan tubuh
bd faktor biologis

H. PERENCANAAN
 RENCANA TINDAKAN

PERENCANAAN
TUJUAN/KH TINDAKAN+
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
RASIONALISASI
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan Monitor TIK (2590)
serebral bd peningkatan TIK tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda
(Tekanan Intra Cranial) selama 3x8 jam, peningkatan TIK
diharapkan perfusi - Berikan informasi
jaringan serebral pasien kepada
dapat adekuat dengan pasien/keluarga pasien
kriteria hasil : mengenai peningkatan
a. Tidak ada tanda–tanda TIK Monitor neurologi
pasien gelisah (2620) :
b. Tingkat kesadaran - Pantau ukuran pupil,
membaik GCS (12-15) bentuk kesimetrisan
c. Pupil isokor dan reaktivitas
d. TTV dalam batas normal - Monitor tingkat
(nadi 60-100 x/menit, kesadaran dengan GCS
RR 16-24 x/menit, suhu - Monitor gangguan
36,5- 37,5ºC, TD visual : diplopia,
sistolik 110-139 mmHg nistagmus,
dan diastolik 80- 89 penyempitan lapang
mmHg) pandang, penglihatan
e. SPO2 97-100%, akral kabur dan ketajaman
dingin visual
f. Tidak ada sianosis, CRT - Monitor balutan
< 2 detik drainase kraniotomi
- Monitor gerakan
motorik Monitor tanda-
tanda vital (6680) :
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
status pernafasan
(irama)
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor tanda dan
gejala adanya
hipertermi/hipotermi
- Monitor sianosis sentral
dan perifer
- Monitor warna kulit,
suhu dan
kelembaban
Pengaturan hemodinamik
(4150) :
- Tinggikan kepala
tempat tidur/berikan
posisi kepala
posisi elevasi 30º
- Monitor keefektifan
pemberian posisi
elevasi
- Monitor denyut nadi
perifer,pengisian
kapiler,suhu dan warna
 Berkolaborasi sesuai
indikasi
(pemberian oksigen dan
pemberian obat)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (1100)
dari kebutuhan tubuh bd faktor tindakan keperawatan :
biologis selama 3x8 jam, - Identifikasi status gizi
diharapkan pasien dan kemampuan
ketidakseimbangan nutrisi untuk memenuhi
kurang dari kebutuhan kebutuhan gizi
tubuh dapat berkurang Manajemen gangguan
dengan kriteria hasil : makan (1030) :
- Timbang BB pasien
a. Tidak terjadi penurunan
BB secara rutin
b. BB stabil/dapat - Monitor intake dan
dipertahankan asupan cairan secara
51 kg. tepat
c. Intake adekuat Manajemen
d. Albumin dalam batas elektrolit/cairan (2090) :
normal - Berikan nutrisi sesuai
e. IMT normal (18,5-25,0) indikasi melalui selang
makan
Manajemen nutrisi :
- Anjurkan pada pasien
dan keluarga mengenai
kebutuhan diet untuk
kondisi sakit stroke
sehubungan dengan
hipertensi yaitu diet
rendah garam
Manajemen gangguan
makan :
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan
rencana
perawatan terkait
pemenuhan nutrisi pasien
 I. PELAKSANAAN
NO TANGGAL TINDAKAN RESPON TINDAKAN TANDA
DX WAKTU KEPERAWATAN TANGAN
1. 9 November 2021 AQNES
14.40 WIB Memonitor TIK pasien S:-
dan tanda-tanda vital O : - Kesadaran pasien
koma
- GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 110/65 mmHg N
60 x/menit
RR 29 x/menit
(ireguler) S 37,8°C
- SPO2 94%, akral
dingin
- Sianosis, CRT >2 detik

14.55 WIB
Memberikan posisi elevasi S:-
O : - RR 29 x/menit
(ireguler)
- SPO2 94%
- Pasien nampak dalam posisi
elevasi

Memberikan oksigen
15.00 WIB S:-
sesuai kebutuhan 12 lpm O : - Terpasang O2 NRM 10
lpm
- RR 27 x/menit (ireguler)
SPO2 95%

S:-
15.20 WIB Memonitor pemberian O : - RR 26 x/menit
posisi elevasi (ireguler)
- SPO2 96%

Berkolaborasi dalam S:-

16.00 WIB pemberian obat (metil O : Obat metil prednisolone
prednisolone 125 mg)
125 mg masuk melalui
selang infus, tidak ada alergi
obat

Memonitor tanda-tanda S:-

16.10 WIB vital O : TD 140/90 mmHg
N 110 x/menit RR 27
x/menit (ireguler) S 37°C,
SPO2 96%
 S:-
Memonitor TIK pasien O : - Kesadaran pasien
17.00 WIB koma
- GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD
140/90
mmHg N
110
x/menit
RR 27
x/menit
(ireguler) S
37°C
- SPO2 96%, akral dingin
Sianosis, CRT >2 detik

S:-
Berkolaborasi dengan O : Obat kalnex 500 mg
19.00 WIB masuk melalui selang
medis dalam
pemberian obat infus, tidak ada alergi
(kalnex 500 mg)

10 November 2021 AQNES

14.00 WIB Memonitor TIK pasien dan S:-
tanda-tanda vital O : - Kesadaran pasien
koma
- GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD
115/60
mmHg
N 110
x/meni
t
RR 26
x/meni
t
(iregul
er) S
37°C
- SPO2 94%, akral dingin
- Sianosis, CRT >2 detik

Mengobservasi neurologi S:-

14.15 WIB O : - Kesadaran koma
- GCS 3 E1V1M1
- Kekuatan otot tidak
 terkaji
Nampak adanya gangguan
visual (pupil
anisokor,diameter pupil ka/ki
¾)
14.30 WIB

Memberikan S:-
posisi O : - RR 29 x/menit
elevasi (ireguler)
- SPO2 94%
- Pasien nampak dalam
15.00 WIB posisi elevasi

Memonitor keefektifan
S:-
pemberian posisi elevasi O : - RR 29 x/menit
(ireguler)
- SPO2 95%

16.00 WIB
Memonitor tanda-tanda S:-
vital O : TD 100/70 mmHg
N 110 x/menit
RR 28 x/menit
(ireguler) S 37°C,
SPO2 94%
18.30 WIB

Berkolaborasi dalam S:-

pemberian obat (kalnex O : Obat kalnex 500 mg
500 mg) masuk melalui selang infus,
tidak ada alergi obat

19.00 WIB
Memonitor TIK pasien S:-
O : - Kesadaran pasien
koma
- GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
TD 100/70 mmHg N
110 x/menit
RR 29 x/menit
(ireguler) S 37°C
- SPO2 94%, akral dingin
Sianosis, CRT >2 detik
2. 9 November 2021 AQNES
14.35 WIB Mengobservasi status S:-
gizi pasien (melalui IMT O : Pasien mengalami
dan mengobservasi ke - penurunan
mampuan pasien dalam kesadaran sehingga
memenuhi kebutuhan pasien terpasang
nutrisi. selang NGT
 untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi,
IMT pasien 18,3 (BB
kurang)

Memberikan diet nutrisi S:-

14.40 WIB O : Diet nutrisi cair rendah
melalui selang NGT
garam tinggi protein
sebanyak ±200 cc
masuk melaui selang
NGT

Menganjurkan/memberika S : Keluarga pasien

15.00 WIB n edukasi pada keluarga mengatakan faham
pasien mengenai dengan penjelasan dari
kebutuhan diet untuk perawat mengenai
pasien kebutuhan diet untuk
kondisi stroke
sehubungan dengan
hipertensi yaitu
pembatasan garam dan
tinggi protein
O : Keluarga pasien nampak
memperhatikan dengan
seksama penjelasan dari
perawat

17.00 WIB Memberikan nutrisi sesuai S:-

indikasi melalui selang O : Diet nutrisi cair rendah
makan
garam tinggi protein
sebanyak ±200 cc masuk
melaui selang NGT

Memonitor asupan/intake
18.00 WIB cairan pasien secara tepat S:-
O : Intake :
(balance cairan) makanan 400cc
infus 400cc
total 800cc
Output urine 250cc
IWL 187cc
total 437cc
Balance cairan :
intake – output : 800–437 =
+363 cc

19.00 WIB Berkolaborasi dengan

S:-
medis dalam
O:- Obat metronidazole
pemberian obat
500 mg masuk melalui
(vitamin B19 dan
selang infus, tidak ada
metronidazole 500
alergi
mg)
 - Vitamin B19 masuk melalui
selang infus, tidak ada alergi
10 November 2021 AQNES
Memberikan nutrisi sesuai
14.30 WIB S:-
indikasi melalui selang
O : Diet nutrisi cair rendah
makan
garam tinggi protein
sebanyak ±200 cc masuk
melaui selang NGT

Memberikan diet nutrisi S:-

17.00 WIB melalui selang NGT O : Diet nutrisi cair rendah
garam tinggi protein
sebanyak ±200 cc
masuk melaui selang
NGT

Berkolaborasi dengan S:-

18.30 WIB medis dalam pemberian O:- Obat metronidazole
obat (vitamin B19 dan 500 mg masuk melalui
metronidazole 500 mg) selang infus, tidak ada
alergi
- Vitamin B19 masuk
melalui selang infus,
tidak ada alergi

Menganjurkan/memberik
19.00 WIB an edukasi pada keluarga S : Keluarga pasien
pasien mengenai mengatakan faham
kebutuhan diet untuk dengan penjelasan dari
pasien perawat mengenai
kebutuhan diet untuk
kondisi stroke
sehubungan dengan
hipertensi yaitu
pembatasan garam dan
tinggi protein
O : Keluarga pasien nampak
memperhatikan dengan
seksama penjelasan dari
perawat

J. EVALUASI
NO TANGGAL EVALUASI TANDA
DX WAKTU TANGAN
1. 10 November 2021 AQNES
20.30 WIB
S:-
O : - Kesadaran koma
 - GCS 3 E1V1M1
- Pupil anisokor
- Diameter pupil ka/ki ¾
- TTV
- TD 100/70 mmHg N 110x/menit
- RR 29x/menit S : 37ºC
- SPO2 94%, akral dingin, sianosis, CRT>2detik
- Pasien mendapat terapi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TIK pasien
- Monitor neurologi pasien
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi kepala posisi elevasi 30º
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Kolaborasi medis dalam pemberian obat

2. 10 November 2021 AQNES

20.30 WIB S:-
O:
 Tidak terjadi penurunan BB
 BB stabil/dapat dipertahankan
 Intake adekuat
 Pasien terpasang NGT untuk dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi
 Diet cair diberikan 3x1sebanyak 200 cc dalam 1
hari
 IMT 18,3 (BB kurang)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi status gizi pasien (melalui IMT) dan
observasi kemampuan pasien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Berikan diet nutrisi melalui selang NGT
- Anjurkan kepada keluarga mengenai kebutuhan
diet pasien
- Monitor asupan/intake nutrisi pasien