LAPORAN RESUM KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TANGGAL 16 SAMPAI 28
AGUSTUS 2021

Disusun Oleh :
Lilis Setiarini
20902000033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021

RESUM KEPERAWATAN
Resum ke 1
Nama Mahasiswa: Lilis Setiarini
Tempat Praktik :Baitul Salam 2
Tanggal : 16 Agustus 2021

A. Identitas pasien
Nama : Ny.S
 Tempat tanggal lahir : Pati, 07 April 1986
Umur : 35 tahun
Alamat : Angkatan kidul 06/03 Tambakrowo Pati
Golongan darah :-
Diagnosa medis : CKR
Nomor cm :
Ruangan : Baitussalam 2

Tanggal masuk : 14 Agustus 2021

Tanggal pengkajian : 17 Agustus 2021
Sumber informasi : Dari klien

B. Riwayat Pasien
1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri dan pusing

2. Riwayat Penyakit sekarang

Klien mengatakan merasa nyeri

3. Riwayat penyakit dahulu

klien mengatakan tidak memiliki penyakit sebelumnya.

4. Diagnosa pada saat MRS dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
(informasi tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta
tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan pasien
sebagai kasus kelolaaan)
1) Pemeriksaan laborat
HEMATOLOGI
Darah Rutin 3
Hemoglobin 11.0
Hematokrit 32.3
 Leukosit 15.86
Eritrosit 3.7
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % 0.1
Neutrofil % 84.2
Limfosit % 8.3
2) DII
a. Diit yang diperoleh : Nasi
b. Therapy :
Infus RL 20 tpm
Monitol 3x200
Ketorolac 2x1
Ranitidine 2x50
C. Pengkajian Data Fokus saat ini (termasuk pengkajian pola fungsional)
Analisis Data
Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
07-08-2021/ DS : - klien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut Perawat
10.00 WIB kepala berdenyut-denyut di sertai fisik
pusing.

DO : - nyeri tekan pada kepala, skala

nyeri 5, tampak meringis terutama saat
bergerak.
07-08-2021/ DS : - klien mengatakan merasa mual Intasi lambung Nausea Perawat
10.00 WIB dan muntah, tidak nafsu makan.

DO : - porsi makan sedikit, tidah habis.

Muntah sisa makanan.

07-08-2021/ DO : - klien mengatakan saat bergerak Gangguan Defisit Perawat

10.00 WIB kepala pusing, dan berasa berdenyut- muskuloskeletal perawatan diri
denyut di kepala.

DO : - kebutuhan sehari-hari dibantu

ibunya (mandi, berpakaian, ketoilet)

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedra fisik (D.0077) (172)
2. Neusea b.d iritasi lambung (D.0076) (170)
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal (D.0109) (240)

Tgl / Diagnosa Tujuan & Plan

jam keperawatan Kriteria Hasil
18-08- Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Observasi (201)
2021/ pencedra fisik keperawatan 3x24 jam - Identifikasi l
09.00 diharapkan pasien karakteristik,
WIB mampu untuk : (145) kualitas, inte
- Klien mengatakan - Identifikasi s
skala nyeri menjadi 3 - Identifikasi r
- Klien tampak tidak verbal
meringis kesakitan - Identifikasi f
- Klien tampak tenang memperberat
dan rileks. mempengaru
- Perasaan takut Terapeutik
mengalami cedera - Berikan tekn
berulang menurun farmakologi
- Tekanan darah mengurangi r
membaik - Fasilitasi isti
Edukasi
- Jelaskan pen
dan pemicu n
- Jelaskan stra
nyeri
Kolaborasi
- Pemberian an
09-08- Neusea b.d iritasi Setelah dilakukan asuhan Observasi (198)
2021/ lambung keperawatan 3x24 jam. - Identifikasi k
11.00 Diharapkan pasien muntah
WIB mampu untuk : (57) - Identifikasi k
- Klien mampu - Identifikasi k
mengenali gejala pusing
- Klien mampu Terapeutik
melakukan tindakan - Kontrol fakto
untuk mengontrol mual penyebab mu
dan muntah. - Kontrol fakto
- Klien mampu penyebab mu
mengatasi pusing - Kontrol fakto
penyebab pu
Edukasi
- Anjurkan me
plastic untuk
muntah
- Anjurkan tek
farmakologi
muntah
Kolaborasi
- Pemberian an
perlu
10-08- Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan Observasi (36)
2021/ diri b.d gangguan keperawatan 3x24 jam. - Identifikasi
15.00 muskuloskeletal Diharapkan pasien aktivitas per
WIB mampu untuk : (81) - Identifikasi
- Klien mengatakan kebersihan d
mampu makan sendiri Terapeutik
- Klien mengatakan - Sediakan ling
mampu terapeutik
mempertahankan Edukasi
kebersihan diri - Anjurkan me
 - Klien mampu perawatan di
berpakaian sendiri konsisten ses

IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tgl/Ja
Keperawata Implementasi Respon TTD
m
n
Nyeri akut 08-08- - Monitor kondisi S : klien mengatakan Peraw
b.d agen 2021/ umum dan TTV nyeri sudah berkurang at
pencedra 15.00 - Mengidentifikasi di kepala
fisik WIB lokasi nyeri
- Memberikan teknik O : Keadaan baik,
non farmakologi kesadaran composmetis
untuk menurangi TD : 125/80
nyeri S : 36.0 C
- Menjelaskan strategi RR : 20 x/menit
meredakan nyeri N : 84 x/menit
- Memberikan Klien sudah bias
analgetik jika perlu melakukan tehnik Tarik
nafas sendiri
Neusea b.d 09-08- - Mengidentifikasi S : Klien mengatakan Peraw
iritasi 2021/ karakteristik muntah sudah sedikitt at
lambung 09.00 - Mengidentifikasi berkurang mual muntah
WIB karakteristik mual dan pusing, nafsu
- Mengidentifikasi makan membaik
karakteristik pusing
- Mengontrol factor O : klien tampak
lingkungan penyebab kooperatif
muntah
- Mengajarkan teknik
non farmakologi
mengelola muntah

Defisit 10-08- - Mengidentifikasi S : klien mengatakan Peraw

perawatan 2021/ kebiasaan aktivitas sudah bias melakukan at
diri b.d 10.00 perawatan diri sesuai perawatan diri sendiri
gangguan WIB usia
muskuloskel - Menyediakan O : klien tampak bersih
etal lingkungan yang dan wangi
terapeutik
- Menganjurkan
melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan.

EVALUASI
Tgl/ jam Diagnose Kep Catatan perkembangan TTD
08-08- Nyeri akut b.d agen pencedra S : Klien mengatakan sudah sedikit berkurang Perawat
2021/ fisik nyeri pada kepala
15.00 WIB O :klien masih tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
09-08- Neusea b.d iritasi lambung S : klien mengatakan mual muntah dan tidak Perawat
2021/ nafsu makan
09.00 WIB O : klien tidak nafsu makan. Dan mual muntah
sisa makanan
A :masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
10-08- Defisit perawatan diri b.d S : klien mengatakan saat bergerak kepala pusing. Perawat
2021/ gangguan muskuloskeletal O : klien tampak lemah
10.00 WIB A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Resum ke 2
Nama Mahasiswa: Lilis Setiarini
 Tempat Praktik :Baitul Salam 2
Tanggal : 16 Agustus 2021

A. Identitas Pasien
Nama : Nn. N
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Suku/bangsa : jawa / indonesia
Alamat : kota S
Diagnosa medis : meningioma

Tanggal masuk : 18 Agustus 2021

Tanggal pengkajian : 19 Agustus 2021
Sumber informasi : Dari klien

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
pasien mengatakan rasa nyeri yang teramat seperti tertindih pada area
kepala, nyerinya bertaambah saat digerakkan , berdiri dan berjalan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri di area kepala

3. Riwayat penyakit dahulu

pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah sakit seperti ini dan tidak
pernah masuk ke rumah sakit apalagi sampai dioperasi Dan terdiagnosa
kanker.

4. Diagnosa pada saat MRS dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
(informasi tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta
tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan
pasien sebagai kasus kelolaaan)
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
1) Pemeriksaan laborat
a) Leukosit : 11.000/ul (normal 5000-10000/ul)
b) Trombosit : 193/L
c) Hematokrit : 32,3 %
d) Hemoglobin : 11,1 mg/Dl
C. Pengkajian Data Fokus saat ini (termasuk pengkajian pola fungsional)
Analis Data
 TGL/JAM DATA FOKUS PEROBLEM ETIOLOGI TTD
Selasa, 17 DS : - Pasien mengatakan Nyeri akut Agen pencidera fisik
Agustus rasa nyeri yang teramat (Prosedur Operasi) perawat
2021 / seperti tertindih dibagian
10.00 WIB kepala

DO: - Pasien tampak

meringis dan
menahan sakit
- TD: 112/80mmhg,
- Nadi: 89x/menit,
- Suhu: 36,5C
- RR:20x/menit
- Pemeriksaan
PQRST :
P: luka post op
meningioma
Q: Nyeri seperti
tertindih
R: Nyeri diperut
bawah sebelah
kanan
S: Skala nyeri 6
T: Muncul ketika
area kepala
digerakkan.

Selasa, 17 DS: - Pasien mengatakan jika Resiko infeksi Efek prosedur Perawat
Agustus ada luka bekas invasive
2021 / operasi di area
11.00 WIB belakang kepala

DO: - Hasil pengkajian

keadaan luka :
- Kebersihan luka:
Lukatampak kotor,
tampak kemerahan,
ada sedikit cairan
jika ditekan
- Adanya jahitan:
terdapat bekas
sayatan operasi
- Ukuran luka: 10cm
- Adanya tanda
infeksi pada luka:
luka tampak
kemerahan, ada
cairan keluar saat
ditekan pada area
 kepala
- Keadaan balutan
luka: luka Ditutup
kasa bersih
- TD : 120/80mmhg
- N : 89x/menit
- S : 36,5 C
- RR:20x/menit
- Leukosit : 11.000/ul
(normal 5000-
10000/ul)
- Trombosit : 193/L
- Hematokrit : 32,3 %
- Hemoglobin : 11,1
mg/Dl

D. Diagnosa Keperawatan

1. D.0077 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (prosedur

operasi)
Kategori : Psikologis
Subkategori: Nyeri dan Kenyamanan
2. D.0142 Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive
Kategori : Lingkungan
Subkategori : keamanan dan proteksi
Planing/ Interensi

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA PLANNING TTD

HASIL
Selasa, 17 D.0077 nyeri Setelah dilakukan I. 08238 Manajemen nyeri Perawat
Agustus
akut b.d tindakan keperawatan Tindakan :
2021 /
07.00 WIB agen selama 3 x 24 jam Observasi
pencedera diharapkan - Identifikasi nyeri PQRST
fisiologis 1. L.08066 Tingkat - Identifikasi faktor
Kategori : nyeri menurun memperberat/memperingan
psikologis dengan kriteria nyeri
Sub hasil : - Identifikasi pengaruh nyeri
kategori : a) Keluhan nyeri pd kualitas hidup
nyeri dan dari - Monitor keberhasilan terapi
kenyamanan meningkat
 menjadi komplementer yang sudah
menurun diberikan
b) Meringis dari Terapeutik
meningkat - Berikan teknik non-
menjadi farmakologis (aromatherapy,
menurun terapi music, distraksi,
c) Kesulitan relaksasi)
tidur dari - Control lingkungan yang
meningkat memperberat nyeri (suhu,
menjadi kebisingan)
menurun - Fasilitasi istirahat tidur
d) Kemampuan Edukasi
menuntaskan - Jelaskan tentang nyeri
aktifitas dari (PQRST)
menurun - Ajarkan teknik non farma
menjadi Kolaborasi
meningkat - Kolaborasi pemberian
2. L.14130 analgetik
Penyembuhan
Luka meningkat
dengan kriteria
hasil :
a) Penyatuan
kulit dari
sedang
menjadi
meningkat
b) Jaringan
granulasi dari
sedang
menjadi
meningkat
c) Peradangan
 luka dari
sedang
menjadi
menurun
d) Nyeri dari
menningkat
menjadi
menurun

Rabu, 18 D.0142 Setelah dilakukan I. 14564 perawatan luka Perawat

Agustus Resiko tindakan keperawatan & ahli
Tindakan :
2021 / infeksi b.d selama 3x24jam gizi
08.00 WIB efek diharapkan : Observasi
prosedur 1.
- Monitor karakteristik
invasive infeksi menurun
Kategori : dengan kriteria luka
Lingkungan hasil :
Terapeutik
Subkategori : a) Kebersihan
keamanan tangan dari - Bersihkan dengan cairan
dan proteksi sedang
Nacl
menjadi
meningkat - Pasang balutan sesuai
b) Kebersihan
dengan jenis luka
badan dari
sedang - Pertahankan teknik steril
menjadi
saat melakukan perawatan luka
menignkat
c) Nyeri dari - Ganti balutan sesuai
meningkat
dengan jumlah eksudat dan
menjadi
menurun drainage
d) Kemerahan
Edukasi
dari sedang
menjadi - Jelaskan tanda dan
menurun
gejala infeksi
e) Demam dari
sedang - Jelaskan cara perawatan
menjadi
luka secara mandiri
menurun
Kolaborasi
2.
- Kolaborasi pemberian
Nutrisi membaik
antibiotic :
dengan kriteria
hasil :
 a) Porsi makan I.03119 Manajemen Nutrisi
Tindakan
yang
dihabiskan Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
dari cukup
- Identifikasi alergi dan intoleransi
menurun makanan
- Identifikasi makanan yang
menjadi
disukai
meningkat - Indentifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
b) Verbalisasi
- Monitor asupan makanan
keinginan - Monitor berat badan
untuk
Terapeutik :
meningkatkan - Fasilitiasi menentukan pedoman
diit
nutrisi dari
sedang Edukasi :
- Anjurkan mengkonsumsi
menjadi
makanan tinggi kalori tinggi
meningkat protein
- Anjurkan mengkonsumsi
c) Pengetahuan
makanan tinggi serat
tentang - Anjurkan meenyajikan makanan
dalam bentuk yang menarik
standart
- Ajarkan diet yang di programkan
asupan nutrisi
Kolaborasi :
yang tepat
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
dari cukup menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
menurun
menjadi
meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JA DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
M
Rabu, D.0077 nyeri akut  Mengidentifikasi nyeri Ds: Klien mengatakan pera
18 PQRST bersedia wat
b.d agen
Agustu  mengidentifikasi faktor - Klien tampak
s 2021 pencedera Memperberat/memperinga kooperatif dan
n nyeri menjawab
fisiologis
 Mengidentifikasi pengaruh pertanyaan dari
13.00 Kategori : nyeri pd kualitas hidup tenaga medis
WIB  Memonitor keberhasilan - Klien meringis dan
psikologis
terapi komplementer yang tampak sakit
Sub kategori : nyeri sudah diberikan menahan nyeri
dan kenyamanan  Memberikan teknik non-
DO: - Pasien tampak
farmakologis
meringis dan
14.00 (aromatherapy, terapi menahan sakit
WIB - TD: 120/70mmhg,
music)
- Nadi: 89x/menit,
 Mengkontrol lingkungan - Suhu: 36,5C
- Pemeriksaan
yang memperberat nyeri PQRST :
(suhu, kebisingan) P: luka post op
meningioma
 Memfasilitasi istirahat tidur Q: Nyeri seperti
 Menjelaskan tentang nyeri tertindih
R: Nyeri diarea
(PQRST) kepala (belakang)
 Mengajarkan teknik non S: Skala nyeri 6
T: Muncul ketika
farma area kepala
 Berkolaborasi pemberian digerakkan
analgetik
Ds: Klien mengatakan
bersedia
14.45 Do: Klien tampak
WIB kooperatif

Ds: klien mengatakan

kemampuan menuntaskan
aktifitas dari menurun
menjadi meningkat
Do: klien mengatakan
kesulitan tidur menjadi
menurun

Ds: klien memahami yang

disampaikan perawat
Do: bekerja sama dengan
Dokter dan farmakologi
 dalam pemberian obat
Kamis, Resiko infeksi b.d  Memonitor karakteristik Ds: klien mengatakan pera
19 efek prosedur bersedia wat
luka
Agustu invasive Do: Dari Hasil pengkajian
s 2021 Kategori : keadaan luka :
Lingkungan - Didapatkan
 Membersihkan dengan
Subkategori : Kebersihan luka:
keamanan dan cairan Nacl tampak kotor,
proteksi adanya cairan,
 Memasang balutan sesuai
13.00 tampak
WIB dengan jenis luka kemerahan
- Adanya jahitan:
 Mempertahankan teknik terdapat bekas
steril saat melakukan sayatan operasi
- Ukuran luka: 10cm
perawatan luka - Adanya tanda
 Mengganti balutan sesuai infeksi pada luka:
luka tampak
dengan jumlah eksudat dan kemerahan, dan
14.00 drainage keluar cairan saat
WIB ditekan
 Menjelaskan tanda dan - S : 36,5 C
gejala infeksi - Leukosit :
11.000/ul (normal
 Menjelaskan cara 5000-10000/ul)
perawatan luka secara - Trombosit : 193/L
- Hematokrit : 32,3
mandiri %
 Berkolaborasi pemberian - Hemoglobin : 11,1
mg/Dl
antibiotic
Ds: klien mengatakan
memahami penjelasan
yang diberikan perawat
Do: bekerjasama dengan
dokter dan farmakologi
dalam pemberian resep
obat

Kamis, Resiko Infeksi pera

19 wat
Agustu  Memonitor tanda dan gejala Ds:-
s local dan sistemik Do:klien kooperatif saat
2021  Membatasi jumlah dilakukan pemeriksaan
pengunjung
 Memberikan perawatan
kulit pada area edema
14.00  Mencuci tangan sebelum
WIB dan sesudah kontak dengan
 pasien dan lingkungan
pasien
 Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi Ds: klien mengatakan dan
 Mengajarkan mencuci memahami tekhnik
tangan dengan benar strategi tang diajarkan
 Mengajarkan etika batuk Do: -
 Mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
 Berkolaborasi pemberian
imunisasi

EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA RESPON TTD
Rabu, 18 D.0077 nyeri akut b.d S: klien mengatakan rasa nyeri bagian area kepala Perawat
Agustus agen pencedera fisik (belakang)
2021/13.00 Kategori : psikologis O: - P : luka post op meningioma
Sub kategori : nyeri dan - Q : seperti tertindih
kenyamanan - R : area kepala bagian (belakang)
- S:6
- T : saat area kepala digerakkan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi, aromatherapi, relaksasi,
Tarik nafas dalam

TGL/JAM DIAGNOSA RESPON TTD

Kamis, 19 Resiko infeksi b.d efek S: ada bekas jahitan operasi di Bagian Kepala Perawat
Agustus 2021 prosedur invasive O: Tampak adanya tanda infeksi pada luka
/14.00 WIB Kategori : Lingkungan kemerahan dan keluar cairan yang mulai membaik
Subkategori : keamanan A: masalah teratasi sebagian
dan proteksi P: lanjutkan intervensi
 TGL/JAM DIAGNOSA RESPON TTD
Kamis, 19 D.0077 nyeri akut b.d S: klien mengatakan jika luka bekas operasi Perawat
Agustus agen pencedera fisik dibelakang kepala hanya sedikit nyeri
2021/13.00 Kategori : psikologis O: - P : luka post op Meningioma
WIB Sub kategori : nyeri dan - Q : seperti tertindih
kenyamanan - R : Area Kepala
- S:4
- T : saat area kepala di Gerakkan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Resum ke 3
Nama Mahasiswa: Lilis Setiarini
Tempat Praktik :Baitul Salam 2
Tanggal : 16 Agustus 2021

A. Identitas Pasien
Nama (Inisial) : Ny. S
Usia / tanggal lahir : 21 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sayung Demak
Suku / bangsa : Jawa/Indonsia
 Status pernikahan : Belum menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan :-
Diagnosa medic : Kolesistisis
No. RM : 01-43-52-82
Tanggal masuk : 19 Agustus 2021
Tanggal pengkajian : 20 Agustus 2021
Sumber Informasi : Dari Klien

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri perut

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri di bagian perutnya

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit kolesistitis memiliki
riwayat hiperkoledterol, obesitas, penyakit inflamasi usus

4. Diagnosa pada saat MRS dan pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan (informasi tentang pemeriksaan penunjang dan kesimpulan
hasilnya serta tindakan yang telah dilakukan dari saat MRS sampai hari
pengambilan pasien sebagai kasus kelolaaan)
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hb: 12.8
b. Diit yang diperoleh: Pembatasan intake cairan

C. Pengkajian Data Fokus saat ini (termasuk pengkajian pola fungsional)

Analisis Data
Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS: Klien terlihat merasa Perubahan Mual, muntah,
lemah karena sering mual dan nutrisi kurang nyeri,
muntah b.d kurang pembatasan
dari masukan
DO:
kebutuhan
- Klien mengatakan tubuh
sering muntah-muntah
 dan merasa mual serta
badanya merasa lemah

DS : Klien terlihatmerasa Resiko tinggi Mual, muntah

lemas dan sering muntah- kekurangan
muntah volume cairan

DO : Klien mengatakan
sering muntah-muntah dan
merasa mual
DS : Klien terlihat Kurang
kebingungan dengan pengetahuan
keadaannya kini tentang
penyakit b.d
DO : Klien mengatakan tidak
Kurang
mengetahui apa-apa
terpapar
mengenai penyakitnya kini.
informasi

D. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Mual, muntah, nyeri,
pembatasan masukan

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d Mual, muntah

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang terpapar informasi

PLANNING / INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning
jam keperawatan
Kriteria Hasil
22/8 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan tindakan - Berikan perawatan oral
/21 kurang dari keperawatan 1x24 jam secara teratur
kebutuhan dengan diharapkan klien memenuhi - Catat berat badan saat
10.0
mual, muntah, kebutuhan nutrisi harian sesuai masuk dan bandingkan
0
nyeri, pembatasan dengan tingkat aktivitas dan dengan saat berikutnya
masukan kebutuhan metabolisme - Jelaskan tentang
dengan kriteria hasil: pengontrolan dan
pemberian konsumsi
- Klien dapat menjelaskan
karbohidrat, lemat
tentang pentingnya nutrisi
(makanan rendah lemak
bagi klien
dapat mencegah serangan
- Bebas dari tanda malnutrisi
pada klien dengan
- Mempertahankan berat
kolelitiasis dan kolesistitis),
badan stabil
protein, vitamin, mineral
- Nilai laboratorium normal
dan cairan yang adekuat
(Hb, albumin)

Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan - Monitor pemasukan dan

kekurangan keperawatan 1x24 jam pengeluaran cairan
volume cairan b.d diharapkan Keseimbangan - Awasi berlanjutnya
kehilangan cairan cairan klien adekuat dengan mual/muntah, kram
melalui gaster, kriteria hasil: abdomen, kejang ringan,
muntah distensi kelemahan
- Dilakukan oleh tanda vital
dan hipermotilitas - Anjurkan cukup minum
stabil
gaster dan - Beri cairan IV, elektrolit,
- Membrane mukosa lembab
gangguan dan vit K
- Turgor kulit bak
pembekuan darah,
- Pengisian kapiler baik
peningkat
- Eliminasi urin normal
- Tidak ada muntah
- Berikan penjelasan pada
Kurang Setelah dilakukan tindakan klien tentang kolesistitis
pengetahuan keperawatan 1x24 jam - Kaji ulang prognosis,
tentang penyakit diharapkan Pengetahuanklien diskusikan perawatan dan
b.d Kurang tentang konsep dasar penyakit pengobatan
terpapar informasi meningkat dengan kriteria
 hasil: - Kaji ulang program obat
dan efek samping
- Klien mampu mengetahui
- Anjurkan klien
konsep penyakit
menghindari makanan,
- Klien mampu menerapkan
minuman
pola yang telah dijelaskan

IMPLEMENTASI
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD
jam keperawatan
22/8/2 Perubahan - Telah diberikan S: Klien
1 nutrisi kurang perawatan oral secara mengatakan sudah
dari kebutuhan teratur tidak merasa mual
10.00
tubuh b.d mual, - Telah dicatat berat dan muntah-
muntah, nyeri, badan saat masuk muntah lagi
pembatasan dibandingkan dengan
O:
masukan saat berikutnya
Klien terlihat
- Telah dikaji distensi
sudah tidak
abdomen, berhati-hati,
muntah lagi dan
menolak gerak
menunukkan
- Telah dijelaskan tentang
ekspresi mual
pengontrolan dan
pemberian konsumsi
karbohidrat, lemak
(makanan rendah lemak
dapat mencegah
serangan pada klien
dengan kolelitiasis dan
kolesistitis). Protein,
vitamin, mineral dan
 cairan yang adekuat
- Telah diajurkan klien
istirahat sebelum
makan

11.00 Resiko tinggi - Telah memonitor S:

kekurangan pemasukan dan
Klien
volume cairan pengeluaran cairan
mengatakan sudah
b.d kehilangan - Mengatasi berlanjutnya
tidak mual dan
cairan melalui mual/muntah, kram
muntah lagi .
gaster, muntah abdomen, kejang
distensi dan ringan, kelemahan O:

hipermotilitas - Telah dianjurkan cukup Klien terlihat

gaster dan minum lebih segar dan
gangguan - Telah dikaji pendarahan tidak
pembekuan yang tidak
biasa menunjukkan
darah, dan contohnya pendarahan ekspresi mual dan
peningkatan pada gusi, mimisan, muntah lagi
metablolisme petekia, melena
- Telah dikaji ualng
pemeriksaan
laboratorium
 - Telah diberikan
penjelasan pada klien
Kurang
tentang kolesistitis
pengetahuan
tentang
- Telah dikaji ulang
penyakit b.d
prognosis, diskusikan
kurang terpapar
perawatan dan S: Klien
informasi mengatakan sudah
12.00 pengobatan
mengetahui
- Telah dikaji ulang mengenai
program obat dan efek penyakitnya dan
samping bagaimana cara
mengatasinya
- Telah dianjurkan klien
O: Klien sudah
menghindari makanan,
tidak Nampak
minuman
kebingungan lagi
dengan keadaanya
EVALUASI
Tgl / Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
jam
22/8/21 Perubahan nutrisi
S: Klien mengatakan sudah tidak merasa mual dan
kurang dari
10.00 muntah-muntah lagi
kebutuhan tubuh
O: Klien terlihat sudah tidak muntah lagi dan
b.d mual, muntah,
menunjukkan ekspresi mual
nyeri, pembatasan
masukan A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

22/8/21 Resiko tinggi I

S: Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah
kekurangan
11.00 lagi
volume cairan b.d
O: Klien terlihat lebih segar dan tidak
mual, muntah
menunjukkan ekspresi mual dan muntah lagi

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Kurang S: Klien mengatakan sudah mengetahui mengenai

pengetahuan penyakitnya dan bagaimana cara mengatasinya

tentang penyakit O: Klien sudah tidak Nampak kebingungan lagi

22/8/21
b.d kurang terpapar dengan keadaanya
12.00 informasi A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan