PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL
Penanaman Pola Hidup Bersih dengan Metode PKM (Proaktif, Konservatif,
Multidisiplin) dalam Usaha Edukasi dan Pencegahan Persebaran COVID-19
di Kabupaten Bangkalan

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:

Naufal Arya Raihasa (2006483561)

Nurisya Zoya (2006524315)
Triyasinta Noor Laksmita Dewi (2006572674)
Zahfa Rahma Aulia (2006535836)

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2021
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan : Penanaman Pola Hidup Bersih
dengan Metode PKM (Proaktif,
Konservatif, Multidisplin) dalam
Usaha Edukasi dan Pencegahan
Persebaran COVID-19 di
Kabupaten Bangkalan
2. Bidang Kegiatan : PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Naufal Arya Raihasa
b. NPM : 2006483561
c. Jurusan : Geografi FMIPA
d. Perguruan Tinggi : Universitas Indonesia
e. Alamat Rumah dan No. HP : Jl. BB Gang. AA1 No.12
RT09/RW04 Cipinang Muara, Jakarta Timur.
f. E-mail : aryaraihasa@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 4 (empat) orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Etty P.J. Nasution, M.Sc , M.Si
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemenristekdikti :
b. Sumber Lain (sebutkan) :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan

Depok, 27 Juni 2021

Menyetujui
Manajer Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas xx

Nama Nama
NIP. xx NIM.
Dosen Pendamping
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Indonesia

Nama
Dr. Arman Nefi S.H., M.M.
NIDN.xx
NUK. 0508050277 ii
 Daftar Isi

Judul ......................................................................................................................... i
Pengesahan Proposal PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat ................................ ii
Daftar Isi................................................................................................................. iii
Bab I. Pendahuluan ................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................... 2
1.3 Tujuan ....................................................................................................... 2
1.4 Luaran Yang Diharapkan ......................................................................... 2
1.5 Kegunaan .................................................................................................. 3
Bab II. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran ....................................................... 4
2.1 Gambaran Umum Masyarakat Sasaran ......................................................... 4
Bab III. Metode Pelaksanaan .................................................................................. 5
3.1 Metode Pelaksanaan Dan Penjelasan Alur Peta ............................................ 5
Bab IV. Biaya dan Jadwal Kegiatan ....................................................................... 7
4.1 Anggaran Biaya ............................................................................................. 7
4.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................................ 7
Daftar Pustaka ........................................................................................................ iv
LAMPIRAN ............................................................................................................ v
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota Dan Dosen Pendamping.......................... v
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ..................................................... viii
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan Dan Pembagian Tugas ........... ix
Lampiran 4. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja ................................................... x

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

COVID-19 adalah virus jenis baru yang pertama kali ditemukan di Kota
Wuhan, China yang hingga saat ini meluas ke berbagai belahan dunia. Pada
30 Januari, WHO mengumumkan virus ini sebagai kondisi darurat
kesehatan masyarakat. Sehingga membuat seluruh negara saling mengatur
upaya terbaik dalam menghadapi wabah yang berbahaya ini (Fatmawati,
2020). Dengan bermacam kebijakan yang diharap dapat menghalau
bertambahnya korban, salah satunya adalah membuat seluruh pedagang
dalam satu wilayah menetap di dalam rumah dan tidak berkegiatan di luar
rumah seperti biasanya. Akan tetapi, selalu ada risiko yang harus dihadapi
dalam berbagai keputusan yang diambil dan risiko yang paling signifikan
sampai saat ini adalah melemahnya keadaan ekonomi secara keseluruhan di
tiap negara. Hal ini dikarenakan pembatas kegiatan dan pembatasan akses
penduduk untuk pergi sampai meninggalkan wilayah tempat tinggal
mereka.

Indonesia mengalami hal serupa dan problematika yang hampir

dimiliki oleh semua negara di dunia. Pemerintah dengan gencar melakukan
sosialisasi dan merumuskan kebijakan untuk mengambil langkah cepat
dalam menanggulangi pesatnya wabah COVID-19 menyebar. Namun,
hanya masyarakat di perkotaan saja yang benar-benar sadar dengan hal ini,
berbeda dengan yang terjadi di wilayah pinggiran, seperti kota kecil dan
pedesaan.

Masih banyak masyarakat yang tidak begitu peduli mengenai pandemi

COVID-19 yang hingga saat ini semakin parah. Pengaruh pendidikan dan
ekonomi menjadi permasalahan utama dalam proses sosialisasi yang
dilakukan pemerintah kepada masyarakat untuk mengikuti kebijakan PPKM
(Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat). Untuk itu, diperlukan
strategi tertentu agar masyarakat mampu menyerap dan menaati segala
kebijakan yang diputuskan pemerintah dalam upaya menanggulangi
pandemi COVID-19 ini.

Kabupaten Bangkalan merupakan salah satu kabupaten yang terhitung

sebagai bagian dari Pulau Madura. Wilayah yang sempit membuat
Kabupaten Bangkalan menjadi padat penduduk, padahal jumlah
penduduknya tidak terlalu banyak. Hal tersebut membuat mobilitas
masyarakat di kota tersebut menjadi tinggi karena sebagian besar dari
mereka bermata pencaharian di pulau seberang atau di Kota Surabaya dan

1
sekitarnya, padahal angka COVID-19 di sana sedang tinggi-tingginya. Hal
itu membuat angka COVID-19 di Bangkalan yang tadinya rendah menjadi
sangat tinggi. Selain itu, menurut Pakar Epidemiologi Universitas
Airlangga, Dr. Windhu Purnomo, menambahkan bahwa faktor lonjakan
kasus COVID-19 di Bangkalan, Madura, juga disebabkan oleh disiplin
protokol kesehatan (prokes) yang buruk.

Ada tiga penyebab mengapa angka COVID-19 di Bangkalan menjadi

sangat tinggi. Pertama, terdapat mobilitas libur lebaran pada bulan Mei;
kedua, disiplin protokol kesehatan (prokes) yang buruk; dan yang terakhir
adalah penemuan/deteksi kasus yang sangat buruk. Semua itu disebabkan
karena masyarakat Kabupaten Bangkalan belum sadar mengenai bahayanya
COVID-19 yang sedang merajalela di dunia sekarang. Untuk itu kami ingin
mengatasi masalah tersebut dengan menanamkan pola hidup bersih dengan
metode PKM (Proaktif, Konservatif, Multidisiplin) agar masyarakat lebih
sadar dan waspada terhadap pandemi COVID-19 yang sudah menyebar di
Indonesia saat ini.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah yang akan dipecahkan pada dasarnya tidak lepas

dari permasalahan yang sudah disebutkan di atas, yaitu:
● Bagaimana cara mengedukasi masyarakat Kabupaten Bangkalan
mengenai virus COVID-19?
● Bagaimana cara menanamkan pola hidup bersih dengan metode
PKM (Proaktif, Konservatif, Multidisiplin) di Kabupaten
Bangkalan agar terhindar dari virus COVID-19?

1.3 Tujuan

● Untuk mengedukasi masyarakat Kabupaten Bangkalan mengenai

virus COVID-19 agar lebih waspada dan mengerti bahayanya virus
COVID-19

● Untuk menanamkan pola hidup bersih dengan metode PKM

(Proaktif, Konservatif, Multidisiplin) di Kabupaten Bangkalan agar
mencegah penyebaran virus COVID-19

1.4 Luaran yang Diharapkan

● Masyarakat lebih teredukasi mengenai adanya pandemi virus

COVID-19 yang ada sekarang

2
 ● Masyarakat lebih teredukasi mengenai bagaimana cara untuk
menjaga kebersihan agar tidak tertular virus COVID-19

● Masyarakat lebih teredukasi mengenai pentingnya untuk terus

menjaga protokol kesehatan

● Persentase jumlah masyarakat yang patuh dan taat kepada protokol

kesehatan COVID-19

1.5 Kegunaan

● Masyarakat di Kabupaten Bangkalan dapat mengetahui dan lebih

waspada mengenai adanya pandemi virus COVID-19 yang sedang
terjadi

● Masyarakat dapat menjalani dan taat kepada aturan protokol

kesehatan yang ada guna menekan peningkatan jumlah kasus
COVID-19 di Kabupaten Bangkalan

3
 BAB II

GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

Kabupaten Bangkalan merupakan salah satu kabupaten yang berada di

Pulau Madura. Kabupaten ini terletak di ujung paling barat pulau Madura sekaligus
menjadi pintu gerbang masuknya di pulau Madura. Bangkalan sering juga disebut
sebagai Surabaya Utara karena letaknya yang bersebelahan dengan Surabaya. Letak
geografis wilayah Daerah Tingkat II Kabupaten Pasuruan berada pada posisi sangat
strategis yaitu jalur regional juga jalur utama perekonomian Surabaya – Malang dan
Surabaya – Banyuwangi. Kabupaten Bangkalan memiliki Pelabuhan Kamal
sebagai pintu gerbang Madura dari Jawa, dimana terdapat layanan kapal feri yang
menghubungkan Madura dengan Surabaya.

Kabupaten Bangkalan terdapat di ketinggian 2 – 100 mdpl. Kecamatan yang

berada di pesisir pantai, seperti Kecamatan Bangkalan, Sepulu, Modung, Socah,
Kamal, Klampis Kwanyar, Tanjung Bumi, Arosbaya, Burneh dan Labang memiliki
ketinggian berkisar 2 – 10 mdpl. Sementara kecamatan yang berada di bagian
tengah memiliki ketinggian berkisar 19 – 100 mdpl..

Penduduk Kabupaten Bangkalan berdasarkan proyeksi penduduk tahun

2017 sebanyak 970.894 jiwa yang terdiri dari 463.789 jiwa penduduk laki – laki
dan 507.105 jiwa penduduk perempuan. Berdasarkan hasil survey Sosial Ekonomi
Nasional tahun 2016, jumlah penduduk Kabupaten Bangkalan yang termasuk
kedalam usia sekolah (7-24 tahun) adalah 326.711 orang atau 33, 93 persen dari
total penduduk Kabupaten Bangkalan. Dari jumlah penduduk usia sekolah tersebut,
50, 49 persen adalah penduduk laki-laki dan 49, 51 persen penduduk perempuan.
Berdasarkan Bangkalan dalam angka tahun 2021, sebanyak 456 ribu penduduk
Kabupaten Bangkalan telah memiliki pekerjaan dan 43 ribu penduduk menganggur.
kebanyakan penduduk nya bermata pencaharian sebagai wirausaha.

Masyarakat Kabupaten Bangkalan tidak mempercayai keberadaan covid-19

dan merasa bahwa masyarakatnya sehat walaupun tidak mematuhi protokol
kesehatan. Para penduduk berspekulasi bahwa covid-19 hanyalah permainan
pemerintah untuk mengais keuntungan semata. bahkan masyarakat percaya jika
mereka memeriksakan diri ke rumah sakit, otomatis mereka akan didiagnosa
terkena covid-19. Sebab itulah masyarakat di sana menolak swab tes apalagi vaksin
covid karena sudah hilangnya kepercayaan dengan pemerintah.

4
 BAB III

METODE PELAKSANAAN

3.1 Metode Pelaksanaan dan Penjelasan Alur Peta

Metode yang akan dilaksanakan merupakan sebuah rangkaian tahapan
yang disusun secara sistematis, berikut adalah gambaran peta alur yang akan
berjalan:

Dari alur peta di atas, dapat diuraikan sebagai berikut:

1. Meminta perizinan ke lokasi dan melakukan pemeriksaan data
2. Melakukan penetapan dan survey daerah sasaran
3. Observasi lapangan untuk mengetahui apa saja yang diperlukan
untuk menyusun materi di video
4. Menyusun materi mengenai COVID-19 dalam bentuk video
5. Menyusun rencana penyebaran video materi COVID-19 ke
masyarakat setempat
6. Melakukan penyebaran video
7. Melakukan pengamatan dan evaluasi
8. Menyusun laporan akhir

Dalam menjalankan program pengabdian masyarakat ini,

melakukan perizinan merupakan salah satu langkah yang penting.
Melakukan perizinan ke Kabupaten Bangkalan merupakan langkah pertama
dalam menjalankan program ini. Setelah mendapatkan perizinan, hal yang
harus dilakukan, yaitu melakukan pemeriksaan data update COVID-19 dari
awal masuk ke Indonesia sampai data persebarannya hingga sampai ke
Kabupaten Bangkalan.

5
 Setelah meminta perizinan dan melakukan pemeriksaan data,
langkah kedua yaitu melakukan penetapan dan survey daerah sasaran agar
mengetahui di mana saja daerah atau kelurahan/kecamatan yang lebih
memerlukan pelaksanaan program. Selanjutnya dilakukan proses observasi
lapangan untuk mengetahui materi apa saja yang diperlukan untuk
menyusun materi penjelasan mengenai COVID-19 yang dirangkum dalam
bentuk video. Proses pembuatan video ini dilakukan dengan menggunakan
alat perekam smartphone dan powerpoint. Dalam video ini dijelaskan untuk
mengingatkan apabila ada orang yang lupa memakai masker, menjelaskan
mengapa harus ada pembatasan sosial kepada orang yang menolak
pembatasan sosial, dan juga mencegah hoax tentang berita COVID-19 agar
tidak tersebar dengan cara edukasi sesama masyarakat dengan info yang
memiliki dasar dan sumber yang jelas tentang COVID-19. Serta tidak asal
menyebarkan berita tentang COVID-19 sebelum mengecek kebenaran dari
info tersebut.
Tahap selanjutnya, yaitu menyebarkan video melalui platform
Youtube melalui channel Youtube kami. Kami juga secara reguler akan
melakukan analisis konten terhadap video yang diunggah melalui Google
Analytics. Video tersebut juga kami sebarkan melalui beberapa platform
media sosial, seperti Instagram dan Whatsapp. Selain itu, link laman video
itu juga kami bagi kepada masyarakat di daerah sasaran sekitar agar mereka
dapat menyaksikan video tersebut di smartphone milik mereka masing-
masing.
Lalu, setelah melakukan penyebaran, kami akan melakukan
pengamatan dan evaluasi menggunakan Google Analytics dengan
memonitor video yang diunggah. Hasil monitornya antara lain jumlah
pengunjung, baik dalam jumlah harian atau bulanan, data demografis usia
dan jenis kelamin, hingga lokasi pengunjung. Dengan Google Analytics ini,
kami bisa mengetahui tingkat sebaran video tersebut ke daerah sasaran.
Selain itu, kami akan mengevaluasi penyebaran video ini dari jumlah like
dan comment yang diberikan. Evaluasi terhadap penyebaran video ini juga
kami lakukan dengan meminta pendapat dan masukan dari masyarakat
sekitar tentang konten video yang telah kami unggah di beberapa media
sosial. Dengan demikian, tahap terakhir yang dilakukan adalah menyusun
laporan akhir mengenai hasil dari program yang kami lakukan.

6
 BAB IV

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Perlengkapan Rp. 1.000.000

2 Barang Habis Rp. 4.000.000

3 Perjalanan Rp. 6.000.000

4 Lain-lain Rp. 1.000.000

Jumlah Rp.12.000.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5

1 Perencanaan dan
pelaksanaan
Kunjungan dan
Survey
2 Sosialisasi tentang
Pandemi Virus Covid-
19

3 Sosialisasi Protokol
Kesehatan dan
Pengadaan Vaksin
yang akan datang

4 Pengujian Metode
Penerapan Protokol
Kesehatan

5 Analisis Hasil
Kegiatan

7
Daftar Pustaka

● Fadlillah Syaiful, F. 2020. Manajemen Entrepreneurship Education melalui

pemasaran di tengah Pandemi covid-19: Studi kasus usaha minuman
Kamsia Boba di Kabupaten Bangkalan. JURNAL EDUKASI
NONFORMAL. 1, 2 (Mar. 2020), 336-342.

● PRAYITNO, Sutrisno Adi; PRIBADI, Heri Purnama; IFADAH, Raida

Amelia. PERAN SERTA DALAM MELAKSANAKAN PROTOKOL
PENCEGAHAN PENYEBARAN CORONA VIRUS DISEASE (COVID-
19) PADA MASYARAKAT. DedikasiMU(Journal of Community
Service), [S.l.], v. 2, n. 3, p. 504-510, aug. 2020.

● Afrianti, N., & Rahmiati, C. (2020). Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Kepatuhan Masyarakat terhadap Protokol Kesehatan Covid-19. Jurnal
Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal, 11(1), 113-124.

iv
LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping

A. Biodata Ketua
A. Identitas diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat e-mail
7. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.

Depok, 27 Juni 2021

Ketua,

(Nama Lengkap)

v
B. Biodata Anggota ke-1
A. Identitas diri
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat e-mail
7. No. Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.

Depok, 27 Juni 2021

Anggota Tim,

(Nama Lengkap)

vi
C. Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas diri
Nama Lengkap (dengan
1. gelar)
2. Jenis Kelamin L/P
3. Program Studi
4. NIP/NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. No. Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan / Prodi
Tahun masuk-
lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS

C.2. Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

C.1. Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-Pengabdian Kepada Masyarakat.

Depok, 27 Juni 2021

Dosen Pendamping,

(Nama Lengkap)

vii
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Nilai (Rp)

Satuan (Rp)
Peralatan Penunjang 1
Peralatan Penunjang 2
SUBTOTAL (Rp)
2. Barang Habis Volume Harga Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
Material 1
Material 2
SUBTOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
Perjalanan ke tempat/kota – n
Perjalanan ke tempat/kota – n
SUBTOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
sebutkan
sebutkan
SUBTOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang--------------)

viii
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No Nama / NIM Program Bidang Alokasi Uraian
Studi Ilmu Waktu (jam / Tugas
minggu)

rat Penyataan Ketua Peneliti

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul Judul yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Depok, 27 Juni 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Indonesia
Materai
6000

Dr. Arman Nefi, S.H., M.M. Nama Ketua

NUK. 0508050277 NIM.

ix
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Pimpinan Mitra : ………………………………………………………
Bidang Kegiatan : …………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM – …………………….. (Sebutkan nama programnya)
Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….
Nomor Induk Mahasiswa : ………………….
Program Studi : ………………………………………………
Nama Dosen pendamping : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………….

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak mitra
dan pelaksana program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apa pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, 27 Juni 2021

Yang menyatakan,
Materai 6000
& Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

Lampiran 4. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja