Anda di halaman 1dari 59

LAPORAN PELAKSANAAN PKL EDISI COVID-19

KELURAHAN BANDULAN KECAMATAN SUKUN


KOTA MALANG
TANGGAL 26 JULI 2021 – 28 AGUSTUS 2021

Disusun Oleh:

Erna Dewi Setia Ananing (180612637013)

JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT


FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
2021
LAPORAN PELAKSANAAN PKL EDISI COVID-19

KELURAHAN BANDULAN KECAMATAN SUKUN


KOTA MALANG
TANGGAL 26 JULI 2021 – 28 AGUSTUS 2021

Disusun Oleh:

Erna Dewi Setia Ananing (180612637013)

Mengetahui,
Dosen Pembimbing 1 Dosen Pembimbing 2

Tika Dwi Tama Anindya Hapsari


NIP 199010112018032001 NIP 198501292012122001

Ketua Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat

drg. Rara Warih Gayatri, M.PH.


NIP 198202192008012006
KATA PENGANTAR
RINGKASAN
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) yang hingga saat ini sedang terjadi,
merupakan pandemi global mulai pada tanggal 11 Maret 2020 (WHO Coronavirus Disease (COVID-
19) Dashboard, t.t.). Covid-19 termasuk dalam penyakit jenis baru yang belum pernah diidentifikasi
sebelumnya pada manusia, yang disebabkan karena virus bernama Sars-CoV-2. Sampai saat inipun,
penambahan jumlah kasus COVID-19 berlangsung cukup cepat dan sudah terjadi penyebaran antar
negara (P2P, 2020). Kasus terkonfirmasi Covid-19 di Indonesia semakin meningkat terutama pada
periode Bulan Juli 2021 yang hingga mencapai 350.273 kasus. Jumlah tersebut menduduki peringkat
pertama di dunia dengan presentase peningkatan sebesar 44% dibandingkan pekan-pekan sebelumnya
(Kurniawan, 2021).
Berdasarkan bukti ilmiah, COVID-19 dapat menular dari manusia ke manusia melalui
kontak erat dan droplet. Kecepatan penyebaran virus COVID-19 harus segera dihambat
dengan melaksanakan protokol kesehatan pencegahan COVID-19. Tindakan pencegahan
dapat menjadi strategi penerapan di pelayanan kesehatan dan masyarakat. Strategi yang
melibatkan masyarakat dalam pencegahan, kesiapsiagaan di untuk menghentikan penyebaran
Covid-19 yang semakin meluas dapat melindungi individu dan komunitas (P2P, 2020).
Sayangnya, perilaku patuh protokol kesehatan COVID-19 belum menjadi keseharian
bagi sebagian masyarakat. Masih cukup banyak masyarakat yang enggan melaksanakan 3M
(memakai masker, menjaga jarak dan menghindari kerumunan, serta mencuci tangan pakai
sabun) secara konsisten. Pembentukan Bidang Perubahan Perilaku Pada Satgas Penanganan
COVID19 dimaksudkan untuk menangani permasalahan penularan COVID-19 di hulu yaitu
dengan mendorong percepatan perubahan perilaku masyarakat agar patuh 3M. Dengan
harapan bahwa penyadaran dan perubahan perilaku tersebut dapat memutus rantai penularan
COVID-19. Dalam melaksanakan tugasnya, Bidang Perubahan Perilaku Satgas Penanganan
COVID-19 didukung oleh 3 Sub Bidang yang sangat penting dan saling mendukung yaitu
Sub Bidang Edukasi, Sosialisasi, dan Mitigasi. Tim dalam Bidang Perubahan Perilaku Satgas
Penanganan COVID-19 diharapkan mampu menggalang kolaborasi pentaheliks (pemerintah,
media, masyarakat, pelaku usaha, dan akademisi) yang solid dan saling melengkapi.
1.2 Tujuan
Tujuan kegiatan PKL Edisi Covid-19 ini dengan melakukan program edukasi perubahan
perilaku adalah
a. Untuk meningkatkan jumlah individu, keluarga, institusi dan komunitas yang patuh
protokol kesehatan dan menerapkan pola hidup bersih sehat
b. Untuk mengetahui apakah individu yang telah diberikan edukasi dapat memberikan
contoh perilaku sesuai materi edukasi kepada orang lain dan keluarga
1.3 Manfaat
a. Bagi mahasiswa
Menambah pengetahuan dan wawasan bagaimana situasi kondisi masyarakat
khususnya yang ada di lingkungan sekitar mereka selama pandemi Covid-19.
Mahasiswa meliki pengalaman terjun langsung untuk merasakan empat
b. Bagi universitas
c. Bagi masyarakat
d. Bagi institusi terkait
BAB II METODE PELAKSANAAN
2.1 Lokasi
Wilayah utama yang menjadi sasaran kegiatan edukasi adalah di Kelurahan Bandulan,
Kecamatan Sukun, Kota Malang. Wilayah utama tersebut di spesifikkan pada satu
lokasi yakni pada wilayah RT 09 RW 03 Bandulan, yang merupakan lokasi rumah
peng-edukasi. Namun juga tidak menutup kemungkinan bahwasannya edukasi ini
dilakukan secara online, dengan melibatkan sasaran yang wilayahnya diluar wilayah
utama. Sebagian besar sasaran edukasi yang dilakukan secara online adalah masih di
dalam lingkup kota malang.
2.2 Waktu
Pelaksanaan kegiatan edukasi kepada masyarakat dilakukan mulai pada hari senin
tanggal 26 Juli 2021 hingga 28 agustus 2021 dengan jam pelaksanaan kontentional.
Waktu pelaksanaan edukasi disesuaikan dengan sasaran edukasi yang telah dilakukan
perizinan sebelumnya. Secara garis besar waktu pelaksanaan dilakukan hari senin
hingga minggu, mulai pukul 08.00 WIB hingga 21.00 WIB. Waktu pelaksanaan edukasi
secara detail setiap sasaran dapat dilihat pada lampiran monitoring dan evaluasi
(lampiran 3).
2.3 Sasaran (fokus siapa saja, jumlahnya)
Sasaran kegiatan edukasi berjumlah total 33 orang yang terbagi menjadi 2 yakni sasaran
dengan edukasi yang dilakukan secara online melalui private video call dan sasaran
dengan edukasi yang dilakukan secara offline atau bertemu langsung. . Jumlah sasaran
online adalah sekian orang dan sasaran offline sekian orang.
Sasaran secara online merupakan sasaran individu yang merupkaan rekan dekat
mahasiswa, dengan ketentuan diluar jurusan kesehatanKewilayahan: lingkungan RT 09
RW 03 Kelurahan Bandulan
meliputi berbagai kelompok usia, seperti usia dewasa, , remaja lansia, anak balita, dan
ibu hamil
Sasaran kegiatan edukasi perubahan perilaku adalah masyarakat yang sesuai dengan
lokasi dengan berbagai macam, meliputi:
 Kelompok rentan, usia > 45 tahun,
 Kelompok rentan, ibu hamil
 Kelompok rentan, anak 0-8 tahun
 Kelompok usia dewasa
2.4 Bahan dan Cara (medianya apa saja,) cek laporan mingguna laporkan dengan kata kata
Menjelaskan jenis materi, media, dan metode yang digunakan untuk melaksanakan
kegiatan edukasi kepada masyarakat
Rekomendasi standar protokol kesehatan untuk mencegah penyebaran infeksi adalah
melalui cuci tangan dengan beaik dan benar, menerapkan etika batuk dan bersin, menghindari
kontak secara langsung dengan ternak dan hewan liar serta menghindari kontak dekat dengan
siapa pun yang menunjukkan gejala penyakit pernapasan seperti batuk dan bersin (P2P,
2020).

Edukasi perubahan perilaku mengutamakan sasaran seperti pada keterangan di atas, dan
dilakukan secara berkelanjutan. Jenis materi dan media yang digunakan dipilih
berdasarkan permasalahan masyarakat dan latar belakang program studi saya yakni
kesehatan masyarakat. Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan edukasi
kepada masyarakat dimulai dengan persiapan turun lapangan dengan melakukan
pemetaan masalah yang ditemukan di lapangan terkait dengan pelaksanaan protokol
kesehatan. Kegiatan ini dilakukan dengan membangun komunikasi bersama perangkat
daerah terkait, tokoh masyarakat maupun tokoh agama yakni ketua RT 09 RW 03
Kelurahan Bandulan. Edukasi perubahan perilaku dilakukan secara luring dan daring
serta rangkaian prosesnya dapat didokumentasikan dan dirangkum dalam media sosial
monev dilakukan dengan observasi,
BAB III HASIL
di buat diseminasi nya bagaimana. Tabel atau bar gitu dan di narasikan yaa,
Ada 2 indikator kan bisa di kaitkan perubhahan perilaku sasaran dan aoa satunya
penerimaannya,
3.1 Gambaran Pelaksanaan Kegiatan (tahapan tahpan yang kalian lakukan bagaimana
hasilnyacapaiannya sepert aja juga di sampailkan per poin, misal dari hasil moneve
evaluasi bisa ditu;is di bagian capaian hasil kegiatan bisa di tampilkan dalam bentuk
bagan bisa juga dijelaskan karakteristik kelompok sasaran, ternayata meeeihi target juga
bisa di sampaikan, dideskripsikan karak teristik datanya jenis kelami \n dan demografi,)
setiap sasaran kan beda beda nah itu bisa disampaikan ke beberapa sasaran yang
berbeda beda terserah mau dieklompokkan seperti apa, hasilnya apakah sudah memiliki
dampak kegiatan yang telah dilakukan

Mendeksripsikan gambaran teknis pelaksanaan kegiatan edukasi


3. Melakukan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) perilaku 3M serta
pendampingan pada masyarakat yang strategis; dan
4. Melakukan pemantauan pelaksanaan 3M di masyarakat dan lingkungan tempat
tinggal mahasiswa. Pelaksanaan tugas dapat dilakukan secara daring dan luring
disesuaikan dengan sasaran dan kondisi.
Gambaran Pelaksanaan Kegiatan karakteristik respondennya, gambarannya gitu sisst
secara garis besar gt ya bok,
Mendeksripsikan gambaran teknis pelaksanaan kegiatan edukasi

3.2 Capaian Hasil Kegiatan


Menjelaskan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan edukasi kepada masyarakat
a. Peningkatan persentase orang yang berubah perilakunya dari belum patuh menjadi
lebih patuh (data BPS).
b. Penurunan angka kasus aktif penularan COVID-19 di daerah sasaran (Satgas daerah).
c. Perubahan status zonasi risiko penularan Covid-19 di daerah sasaran (covid19.go.id).
d. Mahasiswa mampu mengidentifikasi dan merespon masalah yang ada di
lingkungannya akibat wabah Covid-19 (tidak hanya kesehatan) berdasarkan pemetaan
masalah dan perkembangannya secara berkala setelah diintervensi oleh kegiatan
mahasiswa.
3.3 Kendala Pelaksanaan Kegiatan
Memaparkan hambatan yang dihadapi selama melaksanakan kegiatan edukasi kepada
masyarakat
Memaparkan hambatan yang dihadapi selama melaksanakan kegiatan edukasi kepada
masyarakat
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Memaparkan kesimpulan dari keseluruhan pelaksanaan kegiatan edukasi kepada
masyarakat di era pandemi Covid-19
Kesimpuland ari tujuan yang ditentukan, apakah berhasilatau tidak memenuhi target
atau beberapa telah bagaiana dan gimana

4.2 Saran
Menyusun rekomendasi yang ditujukan bagi universitas, masyarakat, dan institusi
terkait
Saran disesuaikan dengan manfaat yang dideskripsikan berdasarkan hasil yang ada,
untuk meningkatkan dan merubah perubahan perilaku

Lampiran bisa di susun minggu ke 1 kedua dst


Rata rata edukasi berapa menit, secrara rinci dilampiran
Lampiran 1. Daftar Hadir dan Dokumentasi Sasaran Edukasi
No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi
Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
1. Ibu Jl. 51 26 juli Pencegahan Bertemu
Agustining Bandulan tahun 2021 covid dengan langsung,
sih IV 898 F 3M+
RT 09 Rw
03 Sukun,
Kota
Malang

2. Pak Jl. 53 27 juli Pencegahan Bertemu


Mujiono Bandulan tahun 2021 covid dengan langsung,
IV 898 F 3M+ infografis
RT 09 Rw covid-19
Melakukan
03 Sukun, di
perizinan
Kota instagram
untuk
Malang
mengedukasi
warga di RT
09 dan
mengikuti
kegiatan
PPKM mikro

3. Ibu Yuli Jl. 29 28 juli Pencegahan Bertemu


Bandulan tahun 2021 covid dengan langsung,
IV 898 C 3M+ infografis
RT 09 Rw covid-19
03 Sukun, di
Kota instagram
Malang

No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
4. Dinda Perum Vila 23 29 juli Pencegahan Bertemu
Bukit Tidar tahun 2021 covid dengan langsung,
3M+, media
memberikan edukasi
informasi infografis
untuk akses instagram
informasi
covid-19 dan
vaksin

5. Wasita Jl. Buring 21 30 juli Pencegahan Video


Dalam No. tahun 2021 covid dengan call,
168 3M+ dan infografis
sharing covid-19
Kelurahan
tentang
oro-oro
situasi covid-
dowo
19 di
Kecamatan lingkungan
klojen rumah
mereka

6. Kiki Jl 24 31 juli Pencegahan Bertemu


Ambarawa, tahun 2021 covid dengan langsung,
Gg. 6 No. 3M+ dan infografis
sharing covid-19
6
tentang di
Asal kota situasi covid- instagram
kalimantan 19 di
timur lingkungan
rumah
mereka

7. Pak Sarip Jl. 53 1 agustus Pencegahan Bertemu


Mayjend tahun 2021 covid 19 langsung,
panjaitan dengan 3M+
172 dan edukasi
penanggun penggunaan
gan klojen masker yang
baik benar

No Nama Alamat Usia Tangga Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden l Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
Edukas
i
8. Rahmawati Jl. Danau 21 Senin, Sharing Bertemu
Eka Paniai tahun 2-8- situasi covid- langsung,
H4B-4 2021 19 saat ini poster
Sawojajar dan edukasi pencegahan
Malang pencegahan covid-19
covid dengan
6M+

9. Eka Dewi Jl. Candi 20 Selasa, Sharing Video call,


Panggung tahun 3-8- situasi covid- poster
No. 19 2021 19 saat ini pencegahan
Mojolangu, dan edukasi covid-19
Malang pencegahan
covid dengan
6M+

10. Isymayati Jl. 22 Rabu, Sharing Bertemu


Sumbersari tahun 4-8- situasi covid- langsung,
gg 6 no 2021 19 saat ini poster
541 B dan edukasi pencegahan
Lowokwar pencegahan covid-19
u, malang covid dengan
6M+

No Nama Alamat Usia Tangga Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden l Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
Edukas
i
11. Fany Cindy Jl. Basuki 21 Kamis, Sharing Bertemu
Rahmad tahun 5-8- situasi covid- langsung,
Gg V no 2021 19 saat ini, poster
18 RT 1 vaksin dan pencegahan
RW 6 edukasi covid-19
Klojen, pencegahan
Malang covid dengan
6M+

12. Ibu Dwi Jl. 44 Jumat, Edukasi Bertemu


Bandulan tahun 6-8- Pencegahan langsung
IV 877 RT 2021 covid dengan didampingi
09 RW 03 3M+ dan bersama
Sukun, ppkm mikro dengan ibu
Kota Mlg di kader di
lingkungan desa
rumah setempat
mereka

13. Ibu Lilik Jl. 47 Jumat, Edukasi Bertemu


Bandulan tahun 6-8- Pencegahan langsung
IV 911C 2021 covid dengan didampingi
RT 09 RW 3M+ dan bersama
03 Sukun, ppkm mikro dengan ibu
Kota Mlg di kader di
lingkungan desa
rumah setempat
mereka

No Nama Alamat Usia Tangga Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden l Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
Edukas
i
14. Pak Jl. 49 Jumat, Edukasi Bertemu
Achmadi Bandulan tahun 6-8- Pencegahan langsung
IV 877 RT 2021 covid dengan didampingi
09 RW 03 3M+ dan bersama
Sukun, ppkm mikro dengan ibu
Kota Mlg di kader di
lingkungan desa
rumah setempat
mereka

Minggu Ikut Bertemu


8-8- melakukan langsung,
2021 pencegahan
covid 19
dengan
kegiatan
penyemprota
n disinfektan
di
lingkungan
RT 09 RW
03 Bandulan
bersama
satgas ppkm
tingkat RT
15. Kusno Jl. 77 Senin, Pencegahan Bertemu
Bandulan tahun covid dengan langsung,
9-8-
IV RT 09 3M+
2021
RW 03
No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi
Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
16. Afif Dzaki Jl. 3 Senin, Pencegahan Bertemu
Bandulan tahun covid dengan langsung,
9-8-2021
IV 898 F 3M+
RT 09 RW
03

17. Mila Jl. 28 Selasa, Pencegahan Bertemu


Mustika Bandulan tahun covid dengan langsung,
10-8-
IV RT 09 3M+ media
2021
RW 03 edukasi
infografis
covid-19
di
instagram

18. Ari Mei Jl. 42 Selasa, Pencegahan Bertemu


Wati Bandulan tahun covid dengan langsung,
10-8-
IV RT 09 3M+ media
2021
RW 03 edukasi
infografis
covid-19
di
instagram

No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
19. Wahyu Jl. Budi 31 Kamis, Pencegahan Bertemu
Wandira Utomo RT tahun covid pada langsung,
12-8-
4 RW 4 ibu hamil infografis
2021
kel. dengan 3M+ covid-19
Mulyorejo dan sharing
tentang
situasi covid-
19 di
lingkungan
rumah
mereka

20. Indah Elsa Jl. Tebo 21 Kamis, Pencegahan Bertemu


Selatan RT tahun covid pada langsung,
12-8-
05 RW 02 ibu hamil infografis
2021
dengan 3M+ covid-19
dan sharing di
tentang instagram
situasi covid-
19 di
lingkungan
rumah
mereka

21. Khusnu Jl. 34 Sabtu, Pencegahan Bertemu


Dhoni Bandulan tahun covid 19 langsung,
14-8-
IV RT 09 pada ibu
2021
RW 03 hamil dengan
3M+

No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
22. Ermintuk Jl. 35 Minggu Pencegahan Bertemu
Megawati Bandulan tahun 15-8- covid 19 langsung,
IV RT 09 2021 pada ibu
RW 03 hamil dengan
3M+

23. Yusnia Jl. 25 Senin, Pencegahan Bertemu


Endah Bandulan tahun covid pada langsung,
16-8-
IV RT 09 ibu hamil
2021
RW 03 dengan 3M+

24. Fachri Jl. 7 Selasa, Pencegahan Bertemu


Bandulan tahun covid dengan langsung,
17-8-
IV RT 09 3M+ dan
2021
RW 03 membagikan
serta
menghimbau
untuk
mengenakan
masker ketika
mereka
sedang
berkerumun

No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
25. Iswan Jl. 35 Selasa, Pencegahan Bertemu
Revikta Bandulan tahun covid dengan langsung,
17-8-
IV RT 09 3M+ dan
2021
RW 03 membagikan
serta
menghimbau
untuk
mengenakan
masker ketika
mereka
sedang
berkerumun
26. Roihan Jl. 11 Selasa, Pencegahan Bertemu
Bandulan tahun covid dengan langsung,
17-8-
IV RT 09 3M+ dan media
2021
RW 03 membagikan
serta
menghimbau
untuk
mengenakan
masker ketika
mereka
sedang
berkerumun

27. Sindy Jl. 21 Selasa, Pencegahan Bertemu


Aulia Bandulan tahun covid dengan langsung,
17-8-
IV RT 09 3M+ edukasi
2021
RW 03 infografis
covid-19
di
instagram

No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
28. Candrani Jl. Nusa 21 Jum’at, Pencegahan Online
Sri Indah No 8 tahun covid dengan call dan
20-8-
RT 2 RW 3 3M+ dan chat,
2021
Watugede, sharing infografis
tentang covid-19
situasi covid- di
19 di instagram
lingkungan
rumah

29. Fitri Lia Jl. 39 Sabtu, Pencegahan Bertemu


Bandulan tahun covid 19 langsung,
21-8-
IV RT 09 pada ibu
2021
RW 03 hamil dengan
3M+

30. Bu Suci Jl. 33 Rabu, Pencegahan Bertemu


Bandulan tahun covid pada langsung,
27-8-
IV RT 09 ibu hamil
2021
RW 03 dengan 3M+

No Nama Alamat Usia Tanggal Materi Media Bukti Dokumentasi


Responden Edukasi Edukasi Edukasi (Foto/Screenshot)
31. Ayundha Jl. Puncak 22 Jumat, Pencegahan Bertemu
Nur Buring tahun covid dengan langsung
27-8-
Indah, 3M+ dan dan chat
2021
Kota sharing online,
Malang tentang edukasi
situasi covid- infografis
19 di covid-19
lingkungan di
rumah instagram
mereka

32. Aurora Jl. Selorejo 21 Jumat, Pencegahan Bertemu


Dhayita Gg 6 RT tahun 27-8- covid dengan langsung
09 Kota 2021 3M+ dan dan chat
Malang sharing online,
tentang edukasi
situasi covid- infografis
19 di covid-19
lingkungan di
rumah instagram
mereka

33. Fadiatul Jl. H. Alwi, 21 Jumat, Pencegahan Bertemu


Ainiah Tirtomoyo, tahun 27-8- covid dengan langsung
Pakis, Kab 2021 3M+ dan dan chat
Malang sharing online,
tentang edukasi
situasi covid- infografis
19 di covid-19
lingkungan di
rumah instagram
mereka
Lampiran 2. Media Edukasi

Media Edukasi 1

Feed 1 Feed 2

Feed 3

Lampiran 2. Media Edukasi

Media Edukasi 2

Feed 1 Feed 2

Feed 3
Lampiran 2. Media Edukasi

Media Edukasi 3

Feed 1 Feed 2

Feed 3 Feed 4
Feed 5 Feed 6

Feed 7 Feed 8
Lampiran 2. Media Edukasi

Media Edukasi 4

Feed 1 Feed 2

Media Edukasi 5

Feed 1 Feed 2

Lampiran 3. Lembar Monitoring dan Evaluasi Sasaran


LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)
Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing
Nama Sasaran : Ibu Agustuningsih (1)
Usia Sasaran : 51 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Ibu Rumah Tangga
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 26 Juli 2021 (sekitar pukul 18.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, cara penyuluhan secara lisan, dengan
aksi nyata memberikan masker
SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI


(Diisi oleh Duta)
Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing
Nama Sasaran : Pak Mujiono (2)
Usia Sasaran : 53 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: -
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan melakukan perizinan
untuk mengedukasi warga di RT 09, mengikuti kegiatan
PPKM mikro
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 27 Juli 2021 (sekitar pukul 19.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Ibu Yuli (3)
Usia Sasaran : 29 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Karyawan Swasta
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 28 Juli 2021 (sekitar pukul 18.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, infografis covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Dinda (4)
Usia Sasaran : 23 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+, sharing serta memberikan
informasi untuk akses informasi covid-19 dan vaksin
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 29 Juli 2021 (Sekitar pukul 10.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, infografis covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Wasita (5)
Usia Sasaran : 22 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan sharing tentang situasi
covid-19 di lingkungan rumah mereka
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 30 Juli 2021 (sekitar pukul 18.00)
Media/Cara Penyuluhan : Video call, infografis covid-19, infografis covid-19 di
instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Kiki (6)
Usia Sasaran : 24 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan sharing tentang situasi
covid-19 di lingkungan rumah mereka memberikan
informasi untuk akses informasi covid-19 dan vaksin
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 31 Juli 2021 (sekitar pukul 13.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, infografis covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Pak Sarip (7)
Usia Sasaran : 53 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: -
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid 19 dengan 3M+ dan edukasi
penggunaan masker yang baik benar
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 1 Agustus 2021 (sekitar pukul 16.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Rahmawati Eka (8)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Sharing situasi covid-19 saat ini dan edukasi pencegahan
covid dengan 6M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 2-8-2021 (sekitar pukul 11.40)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, poster dan infografis pencegahan
covid-19 di media sosial

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Eka Dewi (9)
Usia Sasaran : 20 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah D3
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Sharing situasi covid-19 saat ini dan edukasi pencegahan
covid dengan 6M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 3-8-2021 (sekitar pukul 19.30)
Media/Cara Penyuluhan : Videocall, poster pencegahan covid-19, infografis medsos

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Isymayati (10)
Usia Sasaran : 22 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Sharing situasi covid-19 saat ini dan edukasi pencegahan
covid dengan 6M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 4-8-2021 (sekitar pukul 12.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, poster pencegahan covid-19

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Fany Cindy (11)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah D3
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Sharing situasi covid-19 saat ini dan edukasi pencegahan
covid dengan 6M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 5-8-2021 (sekitar pukul 15.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, poster pencegahan covid-19

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Ibu Dwi (12)
Usia Sasaran : 44 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Edukasi Pencegahan covid dengan 3M+ dan mengenai
Kegiatan PPKM mikro di lingkungan sekitar
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 6-8-2021 (sekitar pukul 15.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung didampingi bersama dengan ibu kaderdi
desa setempat

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Ibu Lilik (13)
Usia Sasaran : 47 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Edukasi Pencegahan covid dengan 3M+ dan mengenai
Kegiatan PPKM mikro di lingkungan sekitar
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 6-8-2021 (sekitar pukul 15.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung didampingi bersama dengan ibu kaderdi
desa setempat

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Bapak Achmadi (14)
Usia Sasaran : 49 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Buruh
Materi Penyuluhan : Edukasi Pencegahan covid dengan 3M+ dan mengenai
Kegiatan PPKM mikro di lingkungan sekitar
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 6-8-2021 (sekitar pukul 15.15)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung didampingi bersama dengan ibu kaderdi
desa setempat

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Bapak Kusno (15)
Usia Sasaran : 77 tahun
Pendidikan Sasaran : SD
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Buruh
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 9-8-2021 (sekitar pukul 19.15)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Afif Dzaki (16)
Usia Sasaran : 3 tahun
Pendidikan Sasaran : Belum Sekolah
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: -
Materi Penyuluhan : Edukasi Pencegahan covid dengan menggunakan masker
dan mencuci tangan
Tanggal Monev : 1 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 9-8-2021 (sekitar pukul 19.25)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Mila Mustika (17)
Usia Sasaran : 28 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Edukasi Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 10-8-2021 (sekitar pukul 19.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, media edukasi infografis covid-19 di
instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Ari Mei Wati (18)
Usia Sasaran : 42 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Edukasi Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 10-8-2021 (sekitar pukul 19.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI


(Diisi oleh Duta)
Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing
Nama Sasaran : Wahyu Wandira (19)
Usia Sasaran : 31 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid pada ibu hamil dengan 3M+ dan
sharing tentang situasi covid-19 di lingkungan sekitarnya
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 12-8-2021 (sekitar pukul 14.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, media edukasi infografis covid-19 di
instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Indah Elsa (20)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid pada ibu hamil dengan 3M+ dan
sharing tentang situasi covid-19 di lingkungan sekitarnya
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 12-8-2021 (sekitar pukul 16.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, media edukasi infografis covid-19 di
instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Khusnu Dhoni (21)
Usia Sasaran : 34 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid pada ibu hamil dengan 3M+ dan
sharing tentang situasi covid-19 di lingkungan sekitarnya
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 14-8-2021 (sekitar pukul 14.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)
Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing
Nama Sasaran : Ermintuk Megawati (22)
Usia Sasaran : 35 tahun
Pendidikan Sasaran : SMP
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT, Buruh
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid pada ibu hamil dengan 3M+ dan
sharing tentang situasi covid-19 di lingkungan sekitarnya
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 15-8- 2021 (sekitar pukul 14.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Yusnia Endah (23)
Usia Sasaran : 25 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: IRT dan Pedagang
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid pada ibu hamil dengan 3M+ dan
sharing tentang situasi covid-19 di lingkungan sekitarnya
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 16-8-2021 (sekitar pukul 18.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, media edukasi infografis covid-19 di
instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Fachri (24)
Usia Sasaran : 7 tahun
Pendidikan Sasaran : SD
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: siswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan membagikan serta
menghimbau untuk mengenakan masker ketika mereka
sedang berkerumun
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 17-8-2021 (sekitar pukul 19.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Iswan Revikta (25)
Usia Sasaran : 35 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Satpam
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 17-8-2021 (sekitar pukul 19.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Roihan (26)
Usia Sasaran : 11 tahun
Pendidikan Sasaran : SD
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: siswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan membagikan serta
menghimbau untuk mengenakan masker ketika mereka
sedang berkerumun
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 17-8-2021 (sekitar pukul 19.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Sindy Aulia (27)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Karyawan Toko
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+
Tanggal Monev : 2 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 17-8-2021 (sekitar pukul 20.30)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung, edukasi infografis covid-19 di
instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Candrani Sri (28)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan sharing tentang situasi
covid-19 di lingkungan rumah
Tanggal Monev : 3 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 20-8-2021 (sekitar pukul 20.00)
Media/Cara Penyuluhan : Online call dan chat, infografis covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Fitri Lia (29)
Usia Sasaran : 39 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Penjahit
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid 19 pada ibu hamil dengan 3M+
Tanggal Monev : 3 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 21-8-2021 (sekitar pukul 17.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Suci (30)
Usia Sasaran : 33 tahun
Pendidikan Sasaran : SMA
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Penjahit
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid 19 pada ibu hamil dengan 3M+
Tanggal Monev : 3 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 27-8-2021 (sekitar pukul 16.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung,

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Ayundha Nur (31)
Usia Sasaran : 22 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah D4
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan sharing tentang
situasi covid-19 di lingkungan rumah mereka
Tanggal Monev : 3 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 28-8-2021 (sekitar pukul 16.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung dan chat online, edukasi infografis
covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Aurora Dhayita (32)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah D3
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan sharing tentang
situasi covid-19 di lingkungan rumah mereka
Tanggal Monev : 3 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 28-8-2021 (sekitar pukul 16.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung dan chat online, edukasi infografis
covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
(Diisi oleh Duta)

Nama Duta : Erna Dewi Setia Ananing


Nama Sasaran : Fadiatul Ainiah (33)
Usia Sasaran : 21 tahun
Pendidikan Sasaran : Sedang Kuliah S1
Pekerjaan Sasaran : PNS / Wirausaha / Lainnya: Mahasiswa
Materi Penyuluhan : Pencegahan covid dengan 3M+ dan sharing tentang
situasi covid-19 di lingkungan rumah mereka
Tanggal Monev : 3 September 2021
Tanggal Penyuluhan : 28-8-2021 (sekitar pukul 16.00)
Media/Cara Penyuluhan : Bertemu langsung dan chat online, edukasi infografis
covid-19 di instagram

SKOR
NO. INDIKATOR OBSERVASI&WAWANCARA
SS S KS TS STS
A PENERIMAAN SASARAN
1. Sasaran menerima secara lengkap informasi dari penyuluhan ✔
yang dilakukan duta
2. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada anggota keluarganya
3. Sasaran berupaya membagikan informasi yang diterima ✔
kepada masyarakat sekitar
B PERUBAHAN SIKAP SASARAN
1. Sasaran mengalami perubahan perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan
2. Sasaran menerapkan 7M dalam keseharian ✔
3. Sasaran menerapkan PHBS dalam keseharian ✔
4. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada anggota keluarganya
5. Sasaran memberikan contoh perilaku sesuai materi ✔
penyuluhan kepada masyarakat sekitar

Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
KS : Kurang Setuju
TS : Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju

Anda mungkin juga menyukai