Lampiran 2.

Form protokol untuk pemohon mahasiswa

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)
Alamat: Jl. Kalimantan No. 37. Telp./Fax (0331) 323450 Jember
www.fkep.unej.ac.id/kepk

Protokol Etik Penelitian Kesehatan untuk Mahasiswa

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

A Gambaran Umum Penelitian

A1 Judul Penelitian Gambaran Pengetahuan Masyarakat Tentang Protokol
Kesehatan Pencegahan Pandemi COVID-19 di Desa
Temuguruh Kabupaten Banyuwangi

A2 Lokasi Penelitian Desa Temuguruh, Kecamatan Sempu, Kabupaten

Banyuwangi, Jawa Timur, Indonesia

A3 Waktu Pelaksanaan Mulai : Juli 2021

Penelitian Selesai : Agustus 2021
A4 Ringkasan Proposal Pemerintah Republik Indonesia membuat berbagai
Penelitian (Abstrak) dalam macam strategi untuk upaya mengurangi persebaran
200-300 kata, (ditulis COVID-19 di Indonesia Menurut anjuran
dalam bahasa yang mudah Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, protokol
difahami oleh “awam” kesehatan pencegahan pandemi COVID-19 adalah
bukan perawat/ dengan gerakan 3M yaitu mencuci tangan dengan
dokter/profesi lainnya sabun, menggunakan masker dengan benar, dan
menjaga jarak (Kemenkes, 2020). Dalam
perjalanannya terdapat beberapa varian mutasi virus
COVID-19 ini yang membuat grafik penularanan
memuncak juni-juli 2021. Indonesia menerapkan
aturan khusus untuk menekan angka penularan kasus
positif dari varian baru ini yaitu PPKM
(Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat)
dari tanggal 3-20 Juli 2021 dan Penerapan protokol
kesehatan pencegahan pandemi COVID-19 atau
gerakan 6M (MENDAGRI, 2021). Gerakan 6M
adalah penyempurnaan gerakan 3M dengan
penambahan menghindari keramaian dan kerumunan,
mengurangi mobilitas, dan menjaga pola makan sehat
dan istirahat yang cukup (Kemenkes RI, 2021).
 Kabupaten Banyuwangi merupakan kabupaten terluas
yang ada di Provinsi Jawa Timur dengan jumlah
penduduk sebanyak 1.708.144 jiwa yang berarti
2,31% dari jumlah penduduk terkonfirmasi positif.
Desa Temuguruh merupakan desa tangguh semeru
yang dipilih oleh Kapolres Banyuwangi. Desa
tangguh semeru adalah program polres banyuwangi
dalam usaha untuk memantau kegiatan masyarakat
desa guna membangun persatuan masyarakat dibantu
dengan tiga pilar masyrakat untuk meminimalisir
kasus COVID-19. Salah satu faktor yang
menyebabkan penularan COVID-19 semakin pesat
adalah ketidakpatuhan masyarakat akan protokol
kesehatan dan ketidaktahuan tentang bahaya COVID-
19 (Wulandari, 2020). Peran tenaga keseahtan dalam
situasi ini adalah sebagai edukator dan konselor,
bagaimana perawat dapat memberikan edukasi dan
pembelajaran kepada masyarakat dalam pelaksanaan
protokol kesehatan yang baik (Wulandari, 2020). Jika
masyarakat mempunyai pengetahuan dan perilaku
yang baik protokol kesehatan pencegahan pandemi
COVID-19 maka masyarakat akan mempunyai
kepatuhan yang baik (Mujiburrohman, 2020).
Tujuan dari penelitian ini secara umum adalah untuk
mengetahui bagaimana gambaran pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan pencegahan
pandemi COVID-19. Dengan desain penelitian
kuantitatif non eksperimental menggunakan metode
deskriptif eksploratif. Sampel akan diambil dengan
menggunakan teknik cluster sampling dengan kuota
sebanyak 108 responden. Data diambil menggunakan
intrumen berupa kuesioner dan hasil dari data tersebut
akan diolah menggunakan teknik analisis univariat
kemudian data ditampilkan kedalam tabel distribusi
frequensi.

B Justifikasi Penelitian

B1 Mengapa penelitian perlu Penelitian ini penting dilakukan karena salah satu
dilakukan faktor yang menyebabkan penularan COVID-19
semakin pesat adalah ketidakpatuhan masyarakat akan
protokol kesehatan dan ketidaktahuan tentang bahaya
COVID-19 (Wulandari, 2020). Jika masyarakat
mempunyai pengetahuan dan perilaku yang baik
protokol kesehatan pencegahan pandemi COVID-19
maka masyarakat akan mempunyai kepatuhan yang
 baik (Mujiburrohman, 2020). Pengetahuan adalah
domain yang sangat penting untuk terbentuknya
tindakan atau perilaku seseorang, dengan adanya
pengetahuan yang mencukupi maka memiliki
kemungkinana yang besar dalam menumnbuhkan rasa
kesadaran dan berlanjut dalam perubahan perilaku
hidup bersih dan sehat (Notoatmojo, 2012). Terdapat
hubungan antara pengetahuan masyarakat dengan
perilaku pencegahan COVID-19 sehingga
peningkatan pengetahuan masyarakat diperlukan
untuk meningkatkan perilaku pencegahan COVID-19
(Mujiburrohman, 2020). Peran tenaga keseahtan
dalam situasi ini adalah sebagai edukator dan
konselor, bagaimana perawat dapat memberikan
edukasi dan pembelajaran kepada masyarakat dalam
pelaksanaan protokol kesehatan yang baik
(Wulandari, 2020).

Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melihat

pengetahuan masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19. Berdasarkan
fenomena pandemi saat ini peneliti tertarik akan
melakukan penelitian lebih lanjut terkait ”Gambaran
Pengetahuan Masyarakat Tentang Protokol Kesehatan
Pencegahan Pandemi COVID-19 di Desa Temuguruh
Kabupaten Banyuwangi”.
B2 Apa manfaatnya untuk Manfaat bagi responden dalam hal ini yaitu menjadi
responden dan wilayah sumber dalam meningkatkan pengetahuan masyarakat
tempat penelitian tentang protokol kesehtan pencegahan pandemi
COVID-19. Selain itu, dengan adanya penelitian ini,
pelayanan keseahtan dan pemerintahan dengan adanya
peneltian ini dapat memeberikan masukan sebagai
salah satu bahan evaluasi dalam penentuan program
mengahapi pandemi COVID-19. Pelayanan kesehatan
lebih konsen dalam memperhatikan dan memberikan
pelayanan yang lebih baik dan berorientasi terhadap
kepuasan masyarakat. Sehingga dapat terjadi
kefektifan yang mendukung percepatan penaganan
COVID-19.

B3 Bagaimanakah penerapan Pada penelitian ini, peneliti menyamaratakan posisi

prinsip keadilan pada semua responden dalam mengisi kuesioner,
penelitian ini memperlakukan responden sesuai dengan moral,
harkat, dan hak asasi manusia. Peneliti juga tidak
membeda bedakan suku, ras, agama dan lain-lain dari
responden.
C Isu Etik yang mungkin dihadapi
C1 Apa isu etik yang akan
dihadapi dalam penelitian
ini, dan bagaimana cara
menanganinya
D Keaslian Penelitian dan Penelitian Pendukung
D1 Ringkasan hasil studi /
penelitian sebelumnya
yang sesuai/ mendukung
topik penelitian, baik yang
belum dipublikasi yang
diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika
ada kajian-kajian pada
hewan coba (maksimal
300 kata)
E Kondisi Tempat Penelitian
E1 Uraikan dengan singkat Lokasi
Penelitian ini disesuaikan dengan prinsip informed
consent, kerahasiaan, kemanfaatan dan keadilan.
Responden akan diberikan informasi terkait penelitian
ini dan selanjutnya diberikan hak untuk memilih
apakah bersedia menjadi responden atau tidak.
Kerahasiaan data yang telah diberikan responden
kepada peneliti akan dijaga secara privasi dan nama
responden akan diinisialkan. Kemanfaatan pada
penelitian ini yaitu responden mendapatkan
pengetahuan yang baik mengenai protokol kesehatan
pencegahan pandemi sehingga dapat menerapkannya
dengan baik. Sedangkan prinsip keadilan dalam
penelitian ini yaitu peneliti memberikan perlakuan
yang adil dan tidak membeda bedakan antar
responden satu dengan responden lainnya.
Salah satu faktor yang menyebabkan penularan
COVID-19 semakin pesat adalah ketidakpatuhan
masyarakat akan protokol kesehatan dan
ketidaktahuan tentang bahaya COVID-19 (Wulandari,
2020). Peran tenaga keseahtan dalam situasi ini adalah
sebagai edukator dan konselor, bagaimana perawat
dapat memberikan edukasi dan pembelajaran kepada
masyarakat dalam pelaksanaan protokol kesehatan
yang baik (Wulandari, 2020). Jika masyarakat
mempunyai pengetahuan dan perilaku yang baik
protokol kesehatan pencegahan pandemi COVID-19
maka masyarakat akan mempunyai kepatuhan yang
baik (Mujiburrohman, 2020). . Pengetahuan dan
kepatuhan dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya pendidikan, status pekerjaan, minimnya
informasi, dan aspek psikologis (Wulandari, 2020).
Pengetahuan adalah domain yang sangat penting
untuk terbentuknya tindakan atau perilaku seseorang,
dengan adanya pengetahuan yang mencukupi maka
memiliki kemungkinana yang besar dalam
menumnbuhkan rasa kesadaran dan berlanjut dalam
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat
(Notoatmojo, 2012). Terdapat hubungan antara
pengetahuan masyarakat dengan perilaku pencegahan
COVID-19 sehingga peningkatan pengetahuan
masyarakat diperlukan untuk meningkatkan perilaku
pencegahan COVID-19 (Mujiburrohman, 2020).
penelitian yaitu di Desa Temuguruh,
 tentang tempat penelitian Kecamatan Sempu, Kabupaten Banyuwangi. . Desa
Temuguruh merupakan desa tangguh semeru yang
dipilih oleh Kapolres Banyuwangi. Desa tangguh
semeru adalah program polres banyuwangi dalam
usaha untuk memantau kegiatan masyarakat desa
guna membangun persatuan masyarakat dibantu
dengan tiga pilar masyarakat untuk meminimalisir
kasus COVID-19. Program ini pada pelaksanaanya di
Desa Temuguruh hanya sebatas dalam pengawasan
saja tanpa adanya sosialisasi dan evaluasi dari 3 pilar
masyarakat. Situaisi ini menuntut masyarakat untuk
mematuhi protokol kesehatan pencegahan pandemi
COVID-19 namun dalam kenyataannya masyarakat di
Desa Temuguruh masih banyak yang tidak mematuhi
protokol kesehatan. Banyak yang menyelenggarakan
hajatan namun tidak sesuai dengan anjuran dalam
pelaksanaan hajatan dimasa pandemi. Angka
penularan kasus positif COVID-19 pertanggal 7 Juli
2021 Menurut Gugus Tugas COVID-19 Banyuwangi
adalah 7894 orang terkonfirmasi, 568 orang sedang
dalam perawatan, 6162 orang dinyatakan sembuh, 96
orang dikatakan suspek, dan 774 orang meninggal.
Kabupaten Banyuwangi merupakan kabupaten terluas
yang ada di Provinsi Jawa Timur dengan jumlah
penduduk sebanyak 1.708.144 jiwa yang berarti
2,31% dari jumlah penduduk terkonfirmasi positif.

E2 Uraikan ketersediaan Peneliti memilih desa tersebut dikarenakan desa

fasilitas yang menunjang tersebut adalah desa yang berada di Kabupaten
penelitian Banyuwangi. Kabupaten Banyuwangi merupakan
kabupaten terluas yang ada di Provinsi Jawa Timur
dengan jumlah penduduk sebanyak 1.708.144 jiwa
yang berarti 2,31% dari jumlah penduduk
terkonfirmasi positif. Angka penularan kasus positif
COVID-19 pertanggal 7 Juli 2021 Menurut Gugus
Tugas COVID-19 Banyuwangi adalah 7894 orang
terkonfirmasi, 568 orang sedang dalam perawatan,
6162 orang dinyatakan sembuh, 96 orang dikatakan
suspek, dan 774 orang meninggal. Angka tersebut
merupakan angka tertinggi ke 4 sejawa timur setelah
Kabupaten Sidoarjo dan Kabupaten Jember.
E3 Uraikan alasan pemilihan Desa Temuguruh merupakan desa tangguh semeru
tempat penelitian yang dipilih oleh Kapolres Banyuwangi. Desa
tangguh semeru adalah program polres banyuwangi
dalam usaha untuk memantau kegiatan masyarakat
desa guna membangun persatuan masyarakat dibantu

F Disain Penelitian
F1 Uraikan tujuan penelitian
dengan tiga pilar masyrakat untuk meminimalisir
kasus COVID-19. Situaisi ini menuntut masyarakat
untuk mematuhi protokol kesehatan pencegahan
pandemi COVID-19 namun dalam kenyataannya
masyarakat di Desa Temuguruh masih banyak yang
tidak mematuhi protokol kesehatan. Banyak yang
menyelenggarakan hajatan namun tidak sesuai
dengan anjuran dalam pelaksanaan hajatan dimasa
pandemi.
Tujuan penelitian ada 2 yaitu:
a. Tujuan Umum
Mengetahui bagaimana gambaran dari tingkat
pengetahuan masyarakat tentang protokol
kesehatan pencegahan pandemi COVID-19 di
Desa Temuguruh Kabupaten Banyuwangi.
b. Tujuan Khusus
1. Untuk mengidentifikasi karakteristik
masyarakat tentang pengetahuan protokol
kesehatan pencegahan pandemi COVID-19 di
Desa Temuguruh Kabupaten Banyuwangi.
2. Untuk mengidentifikasi pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19
(menggunakan Masker) di Desa Temuguruh
Kabupaten Banyuwangi.
3. Untuk mengidentifikasi pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19 (mencuci
tangan dengan sabun) di Desa Temuguruh
Kabupaten Banyuwangi.
4. Untuk mengidentifikasi pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19 (menjaga
jarak) di Desa Temuguruh Kabupaten
Banyuwangi.
5. Untuk mengidentifikasi pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19 (menjauhi
Keramaian / berkerumun) di Desa Temuguruh
Kabupaten Banyuwangi.
6. Untuk mengidentifikasi pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19 (mengurangi
mobilitas) di Desa Temuguruh Kabupaten
Banyuwangi
 7. Untuk mengidentifikasi pengetahuan
masyarakat tentang protokol kesehatan
pencegahan pandemi COVID-19 (menjaga
pola makan sehat dan istirahat cukup) di Desa
Temuguruh Kabupaten Banyuwangi.

F2 Uraikan hipotesa (jika ada) -

F3 Pertanyaan penelitian Bagaimanakah gambaran Tingkat Pengetahuan
Masyarakat Tentang Protokol Kesehatan Pencegahan
Pandemi COVID-19 di Desa Temuguruh Kabupaten
Banyuwangi ?

F4 Variabel penelitian Pengetahuan masyarakat tentang protokol kesehatan

pencegahan pandemi COVID-19
F5 Desain penelitian Penelitian ini menggunakan desain penelitian
deskriptif eksploratif dengan pendekatan kuantitatif
non eksperimental. Peneliti melihat gambaran
mengenai pengetahuan masyarakat akan protokol
kesehatan pencegahan pandemi COVID-19. Data
diambil menggunakan instrumen berupa kuesioner
berskala Gutmann sebanyak 17 item.

F6 Uji Klinis / kelompok Ya √ Tidak

treatment Bila ya, bagaimanakan penentuan kelompok traetment
random  blinded  lainnya, sebutkan
G Sampling
G1 Jumlah sampling Dalam penentuan jumlah sampel peneliti
menggunakan rumus Slovin (Sastroasmoro dan
Ismael, 2014), sebagai berikut :

Keterangan:

n = Sampel yang dibutuhkan

N = Jumlah populasi diketahui

e = Tolenransi kesalahan (10%)

Untuk mengantisipasi responden keluar dari

penelitian, sampel minimal yang akan dibutuhkan
 sebanyak 98 akan ditambahkan 10% dari sampel
minimal, dengan demikian sampel berjumlah 108.
G2 Cara penentuan sampling Teknik pengambilan sampel dengan metode Cluster
secara statistik sampling adalah sebuah metode pemilihan sampel
yang dilakukan dengan membagi popolasi menjadi
beberapa bagian, kemudian dilakukan pengambilan
sample secara acak dari hasil pengelompokan bagian
(Sugiyono, 2016). Desa Temuguruh terbagi menjadi 5
dusun dan jumlah sampel akan dibagi kedalam 5
dusun tersebut. Pembagian jumlah responden per
Dusun dalam penelitian ini akan menggunakan teknik
proportionale random sampling. Penenentuan jumlah
responden ini dimaksudkan untuk mewakilkan setiap
populasi dimasing-masing dusun.

G3 Kriteria partisipan atau Inklusi:

subyek dan justifikasi 1) Masyarakat yang menjadi penduduk tetap desa
Temuguruh
2) Masyarakat dengan usia produktf 18-45 Tahun
3) Masyarakat yang setuju menjadi responden
Eksklusi:
1) Masyarakat dengan status ODP COVID-19
2) Masyarakat dengan gejala COVID-19
3) Masyarakat yang tidak bisa baca dan tulis
4) Masyarakat dengan gangguan mental
G4 Sampling kelompok Sampel pada penelitian ini adalah masyarakat dengan
rentan: alasan melibatkan usia 18-45 tahun / usia produktif. Peneliti akan
anak anak atau orang melakukan skrining terlebih dahulu melalui data yang
dewasa yang tidak mampu akan diminta kepada Desa Temuguruh. Skrining
memberikan persetujuan dilakukan untuk memilah kelompok rentan seperti ibu
setelah penjelasan, atau yang sedang mengandung, orang yang memiliki
kelompok rentan, serta resiko menularkan COVID-19, dan dengan orang
langkah langkah yang mempunyai gangguan mental. Upaya tersebut
bagaimana meminimalisir diharapkan dapat menghidari dan mengurangi resiko
bila terjadi resiko akan tertular virus COVID-19. Selama pengambilan
data, peneliti akan menggunakan masker dan
responden diminta untuk menggunakan masker dalam
prosesnya.
H Intervensi (jika ada jelaskan)
H1 Uraikan dan jelaskan Penelitian ini tidak memberikan tindakan intervensi
 intervensi yang dilakukan apapun, peneliti akan melakukan skrining terlebih
pada responden (metode dahulu melalui data yang akan diminta kepada Desa
administrasi treatmen, Temuguruh. Skrining dilakukan untuk memilah
termasuk rute administrasi, kelompok rentan seperti ibu yang sedang
dosis, interval dosis, dan mengandung, orang yang memiliki resiko menularkan
masa treatmen produk COVID-19, dan dengan orang yang mempunyai
yang digunakan gangguan mental. Setelah data didapatkan, peneliti
(investigasi dan akan mendatangi rumah responden yang menjadi
komparator) sasaran penelitian. Kemudian responden akan
dijelaskan maksud penelitian, jika dirasa cukup dan
responden berkenan mengikuti penelitian maka
peneliti akan memberikan lembar Inform Consent
untuk ditanda tangani kemudian dilanjutkan dengan
pembagian kuesioner untuk diisi oleh responden
H2 Jelaskan kondisi dan Tidak ada intervensi dalam penelitian ini
jastifikasi kapan intervensi
diteruskan dan dihentikan
sesuai standar terapi
selama penelitian
H3 Apakah ada treatmen/ Penelitian ini tidak melakukan intervensi atau
pengobatan lain yang memberikan pengobatan lain
mungkin diberikan atau
diperbolehkan, atau
menjadi kontraindikasi,
selama penelitian
H4 Jelaskan apakah ada test Penelitian ini tidak dilakukan test klinis, lab, atau test
klinis atau lab atau test lain lain.
yang harus dilakukan
I Monitor Hasil (bila ada intervensi)
I1 Kepatuhan responden Tidak ada intervensi dalam penelitian ini
terhadap treatment/
intervensi
J Penghentian penelitian
J1 Aturan atau kriteria kapan Ketika responden menolak menjadi responden atau
subyek bisa diberhentikan mengundurkan diri pada pertengahan proses
dari penelitian penelitian
K Pelaporan Reaksi/ Efek Samping Komplikasi (Kejadian Yang Tidak
Diharapkan)
K1 Metode pencatatan dan Penelitian ini tidak memiliki efek samping karena
pelaporan reaksi / efek tidak memberikan intervensi
samping atau reaksi, dan
syarat penanganan
komplikasi
K2 Resiko resiko yang Penelitian ini tidak ada intervensi, sehingga tidak
diketahui dari reaksi / efek terdapat resiko dari reaksi atau efek samping
samping termasuk resiko
 yang terkait dengan
masing masing rencana
intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosedur yang
akan diuji cobakan
L Penanganan Komplikasi
L1 Rencana detil bila ada Penelitian ini tidak memberikan intervensi pada
resiko lebih dari minimal/ responden sehingga tidak menimbulkan resiko lebih
luka fisik, membuat dari minimal/luka fisik
rencana detil
L2 Adanya asuransi Ya √ Tidak
L3 Adanya fasilitas Ya √ Tidak
pengobatan / biaya
pengobatan
L4 Kompensasi jika terjadi Ya √ Tidak
disabilitas atau kematian
M Manfaat
M1 Manfaat penelitian secara Manfaat bagi responden dengan hasil penelitian ini
pribadi bagi subyek dan diharapkan menjadi tambahan ilmu serta pengetahuan
bagi yang lainnya tentang COVID-19 untuk meningkatan pengetahuan
dan kepatuhan dalam melaksanakan protokol
kesehatan dan pola hidup bersih dan sehat dimasa
pandemi sekarang ini.

M2 Manfaat penelitian bagi Bagi masyarakat diharapkan penelitian ini diharapkan

penduduk, termasuk menjadi tambahan ilmu serta pengetahuan tentang
pengetahuan baru yang COVID-19 untuk meningkatan pengetahuan dan
kemungkinan dihasilkan kepatuhan dalam melaksanakan protokol kesehatan
oleh penelitian dan pola hidup bersih dan sehat dimasa pandemi
sekarang ini.

N Jaminan Keberlanjutan Manfaat

N1 Kemungkinan Tidak ada intervensi dalam penelitian ini
keberlanjutan akses bila
hasil intervensi
menghasilkan manfaat
yang signifikan
N2 modalitas yang tersedia Rumah atau tempat tinggal responden
N3 pihak pihak yang akan Tidak ada intervensi dalam penelitian ini
mendapatkan
keberlangsungan
pengobatan, organisasi
yang akan membayar
N4 berapa lama Pada proses penelitian ini tidak terdapat pemberian
intervensi maupun obat
O Informed consent
O1 Cara untuk mendapatkan Sebelumnya peneliti menjelaskan maksud dan tujuan
informed consent dan penelitian melalui lembar informed. Apabila calon
prosedur untuk responden responden bersedia menjadi responden penelitian
yang tidak mampu maka responden mengisi dan menanda tangani pada
memberikan informed lembar consent. Apabila calon responden tidak ingin
consent secara langsung berpartisipasi dalam penelitian maka responden tidak
(anak, lansia) perlu mengisi lembar informed consent. Semua
keputusan ada pada calon responden tanpa paksaan.
O2 Khusus Ibu Hamil: adanya Tidak ada intervensi pada ibu hamil pada penelitian
perencanaan untuk ini
memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak jangka
pendek maupun jangka
panjang
P Wali
P1 Adanya wali yang berhak Penelitian ini tidak melibatkan adanya wali yang
bila calon subyek tidak berhak untuk memberikan informed consent
bisa memberikan informed dikarenakan responden yang dipilih tidak dalam
consent keadaan rentan dan kuesioner diisi sendiri oleh
responden.
P2 Adanya orang tua atau Penelitian ini tidak melibatkan anak dibawah umur ≥
wali yang berhak bila anak 15 tahun sehingga tidak adanya wali yang berhak
paham tentang informed untuk memberikan informed consent
consent tapi belum cukup
umur
Q Insentif
Q1 Deskripsi bujukan atau Peneliti memberikan timbal balik kepada responden
insentif pada calon subyek yaitu berupa informasi mengenai pengetahuan tentang
untuk ikut berpartisipasi, COVID-19 untuk meningkatan pengetahuan dan
seperti uang, hadiah, kepatuhan dalam melaksanakan protokol kesehatan
layanan gratis, atau yang dan pola hidup bersih dan sehat dimasa pandemi
lainnya sekarang ini.
Q2 Rencana dan prosedur, dan Responden akan mendapatkan informasi dari peneliti
orang yang betanggung terkait proses penelitian melalui lembar informed
jawab untuk consent yang nantinya akan diisi oleh calon responden
menginformasikan bahaya yang bersedia menjadi responden penelitian.
atau keuntungan peserta,
atau tentang riset lain
tentang topik yang sama,
yang bisa mempengaruhi
keberlansungan
keterlibatan subyek dalam
penelitian
Q3 Perencanaan untuk Desa tempat penelitian akan diberikan informasi
menginformasikan hasil mengenai hasil akhir penelitian sesuai dengan tujuan
 penelitian pada subyek dari penelitian.
atau partisipan
R Penjagaan Kerahasiaan
R1 Uraikan Proses rekrutmen
(misalnya lewat iklan),
serta langkah langkah
untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama
rekrutmen
R2 Langkah langkah proteksi
kerahasiaan data pribadi,
dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehati-
hatian untuk mencegah
bocornya rahasia hasil test
genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang
bersangkutan
R3 Informasi tentang
bagaimana kode; bila ada,
untuk identitas subyek
dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan
oleh siapa bisa dibuka bila
terjadi emergensi
Peneliti mengajukan permohonan untuk
melaksanakan penelitian kepada Dekan Fakultas
Keperawatan Universitas Jember. Setelah
mendapatkan surat penelitian maka surat tersebut
akan diberikan kepada Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik (BANGKESBANGPOL) Kabupaten
Banyuwangi, dan desa tempat penelitian, kemudian
peneliti memulai proses penelitian. Pengambilan data
yang dilakukan oleh pengumpul data tetap
memperhatikan kewaspadaan seperti menggunakan
APD masker bedah. Langkah pengumpul data
menjelaskan maksud serta tujuan dari penelitian yang
akan dilakukan serta mengajukan lembar persetujuan
(informed consent) yang akan ditanda tangani oleh
responden apabila bersedia untuk menjadi responden.
Peneliti mulai melakukan screening pada responden
melalui data yang diperoleh dari kantor desa
kemudian melakukan pengambilan data menggunakan
kuesioner yang terdiri dari 17 item pertanyaan.
Penelitian ini dilakukan rumah respoden selama
jangka waktu 10 - 15 menit.
Kemudian kuesioner diberikan inisialisasi untuk
menjaga kerahasiaan daripada identitas responden.
Peneliti juga mempertimbangkan terkait alat
pengumpulan data yang tidak berpotensi
membahayakan responden. Responden cukup mengisi
kuesioner tanpa adanya intervensi.
Data responden tidak akan disebarluaskan oleh
peneliti. Data akan disimpan oleh peneliti dalam Flash
Disk selama kurang lebih 10 tahun setelah penelitian.
Data berhak diakses oleh tim peneliti utama dan
anggota, penguji sidang skripsi, dan pihak rumah sakit
tempat penelitian.
Hasil kuesioner yang dijawab oleh responden tidak
akan disebar luaskan oleh peneliti setelah melakukan
penelitian, tetapi peneliti hanya akan mengolah data
sesuai dengan keperluan publikasi dengan tetap
memperhatikan aspek etik kerahasiaan. Apabila
terjadi emergensi seperti halnya terdapat pengaduan
data yang diambil peneliti dilapangan tidak sesuai
 dengan pengukuran yang telah dilakukan atau terdapat
permasalahan lain seperti halnya terdapat tuntutan
hukum dikarenakan peneliti dalam melakukan
penelitian terdapat kesalahan yang tidak disengaja
oleh peneliti, hanya orang yang berwenang yang
diberikan izin untuk membuka seperti responden dan
pihak rumah sakit tempat penelitian. Rencana
pemusnahan data yakni dengan membakar hardfile
yang berisi kuesioner yang telah diisi oleh seluruh
responden setelah penelitian selesai dilakukan dan
data telah dimasukkan didalam software.
R4 Kemungkinan penggunaan Data yang diberikan oleh responden hanya digunakan
lebih jauh dari data untuk kepentingan penelitian saja.
personal atau material
biologis
S Rencana Analisis
S1 Deskripsikan tentang Analisa data yang digunakan dalam penelitian ini
rencana analisa statistik, meliputi analisis univariat
termasuk rencana analisa Analisa Univariat :
interim bila diperlukan, Pada penelitian ini analisis univariat akan dilakukan
dan kriteria bila atau terhadap komponen protokol kesehatan pencegahan
dalam kondisi bagaimana pandemi COVID-19, dan selanjutnya data dari hasil
akan terjadi penghentian analisis univariate tersebut akan ditampilkan kedalam
prematur keseluruhan table distribusi frekuensi dari masing-masing
penelitian komponen protokol kesehatan pencegahan pandemi
COVID-19.

T Monitor Keamanan
T1 Rencana rencana untuk Tidak ada intervensi pada penelitian ini
memonitor keberlansungan
keamanan obat atau
intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian
atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan
komite independen untuk
data dan safety monitoring
U Konflik Kepentingan
U1 Jelaskan tentang apakah Penelitian ini tidak memiliki konflik kepentingan
ada konflik kepentingan yang dapat mempengaruhi keputusan peneliti atau
dalam penelitian tersebut personil lainnya.
serta bagaiman Pengaturan
untuk mengatasi konflik
finansial atau yang lainnya
yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti
 atau personil lainya;
menginformasikan pada
komite lembaga tentang
adanya conflict of interest;
komite
mengkomunikasikannya
ke komite etik dan
kemudian
mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang
langkah langkah
berikutnya yang harus
dilakukan
V Manfaat Sosial
V1 Uraikan kontribusi yang Dalam penelitian ini tidak ada keterlibatan atau
dilakukan sponsor atau kontribusi dari sponsor.
peneliti untuk capacity
building dalam komunitas
yang akan diteliti; dan
uraikan jaminan bahwa
tujuan capacity building
adalah agar sesuai dengan
nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas
pada tempat penelitian
V2 Protokol riset atau Peneliti akan mengirimkan berkas-berkas yang
dokumen yang dikirim ke meliputi deskripsi rencana pelibatan responden dan
komite etik harus meliputi menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk
deskripsi rencana pelibatan aktivitas pelibatan ke komite etik untuk kepentingan
komunitas, dan penelitian.
menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan
untuk aktivitas aktivitas
pelibatan tersebut

W Hak atas Data

W1 Terutama bila sponsor Tidak ada keterlibatan sponsor pada penelitian ini.
adalah industri, kontrak
yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil
riset, dan kewajiban untuk
menyiapkan bersama dan
diberikan pada para PI
draft laporan hasil riset
X Publikasi
X1 Rencana publikasi hasil Peneliti akan menjaga dan menjamin kerahasiaan data
 pada bidang tertentu yang diberikan oleh responden. Data hanya akan
(seperti epidemiology, digunakan untuk kepentingan penelitian.
generik, sosiologi) yang
bisa beresiko berlawanan
dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat,
keluarga, etnik tertentu,
dan meminimalisir resiko
kemudharatan kelompok
ini dengan selalu
mempertahankan
kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil
penelitian sedemikian rupa
dengan selalu
mempertimbangkan
martabat dan kemulyaan
mereka
X2 Bila hasil riset negatip, Peneliti akan menginformasikan kepada pihak atau
memastikan bahwa institusi yang bersangkutan apabila hasil riset negatif.
hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas
pencatatan obat obatan
Y Pendanaan
Y1 Sumber dan jumlah dana Peneliti menggunakan dana pribadi
riset; lembaga funding,
dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian,
pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada,
pada komunitas
Z Komitmen Etik
Z1 Pernyataan peneliti utama Peneliti menyatakan bahwa penelitian dengan judul
bahwa prinsip prinsip yang “Gambaran Pengetahuan Masyarakat Tentang
tertuang dalam pedoman Protokol Kesehatan Pencegahan Pandemi COVID-19
ini akan dipatuhi di Desa Temuguruh Kabupaten Banyuwangi” akan
mematuhi prinsip etik yang telah disebutkan dalam
protokol ini

Z2 (Track Record) Riwayat Belum dilakukan uji etik sebelumnya

usulan review protokol
etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan
hasil review Komite Etik.
(Apabila peneliti belum
pernah mengajukan etik
sebelumya tulis belum
dilakukan uji etik
sebelumnya)

Jember, 25 Juli 2021

Peneliti Utama

(Yoga Rosi Susanto)

NIM 172310101138
Lampiran :

CV Peneliti Utama
Surat pernyataan bebas plagiat
Lembar inform consent
Daftar Pustaka, Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol