PT PEMBANGKITAN JAWA BALI

UNIT PEMBANGKITAN GRESIK

Jl. Harun Tohir no 1, Gresik Telp. (031) 3981569 Fax. (031)3982421

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA

Nomor: 0694.Pm/612/UPGRK/2021

Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa PT PJB Unit Pembangkitan Gresik mengundang penyedia barang/jasa
untuk mengikuti Pelelangan Terbuka Dengan Pascakualifikasi sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama Pekerjaan : Pengadaan Jasa Pelaksanaan Medical Check Up Pegawai Tahun 2021 PT
PJB Unit Pembangkitan Gresik.
Sumber Dana : Anggaran Operasi Tahun 2021-2022.
2. Syarat Peserta Pelelangan Terbuka
2.1. Perusahaan Tunggal Berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT) dengan bidang usaha pengadaan
barang sejenis, sub bidang sejenis, dibuktikan dengan Nomor Induk Berusaha beserta
rincian KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia).
2.2. Perusahaan memiliki Izin Penyelengaraan Laboratorium dari Dinas Kesehatan.
2.3. Perusahaan memiliki Sertifikat ISO 9001 (Sistem Manajemen Mutu) dan ISO 15189:2009
(Kompetensi SDM).
2.4. Perusahaan memiliki sertifikat Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal (PNPME) terbaru
(minimal tahun 2020) untuk bidang Hematologi, Kimia Klinik dengan hasil penilaian baik/sangat
baik.
2.5. Perusahaan mengikuti EQAS (External Quality Assurance Services) untuk Kimia Klinik,
terbaru (minimal 2020)
2.6. Memiliki kemampuan pengalaman dalam kurun waktu selama 5 (lima) tahun terakhir melakukan
pekerjaan sejenis (Jasa Pelaksanaan Medical Check Up) yang dibuktikan dengan Copy
Kontrak
2.7. Tidak sedang dalam status masuk Daftar Hitam (Black List) yang dikeluarkan oleh PT PJB atau di
lingkungan PT PLN (Persero) group berkaitan dengan reputasinya dalam menyediakan
barang/jasa.
3. Persyaratan Pendaftaran
3.1. Menyerahkan Copy Nomor Induk Berusaha beserta Rincian KBLI
3.2. Menyerahkan Copy Izin Penyelenggaraan Laboratorium dari Dinas Kesehatan yang masih
berlaku
3.3. Menyerahkan Copy Sertifikat ISO 9001 dan 15189
3.4. Menyerahkan Copy Sertifikat PNPME
3.5. Menyerahkan Copy Sertifikat EQAS
3.6. Menyerahkan Copy Kontrak Pengalaman Kerja.
3.7. Menyerahkan Asli Surat Pendaftaran (Terlampir).
3.8. Menyerahkan Asli Surat Pernyataan Minat (Terlampir).

NB : Pengumuman juga bisa dilihat di website www.ptpjb.com

 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
Jl. Harun Tohir no 1, Gresik Telp. (031) 3981569 Fax. (031)3982421

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBUKA

Nomor: 0694.Pm/612/UPGRK/2021

4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan

Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan dilakukan secara online dengan mengirimkan scan
LENGKAP Persyaratan Pendaftaran sebagaimana tercantum pada Nomor 3 di atas via email ke
nadiyatus.shofi@ptpjb.com ATAU dapat menyerahkan Persyaratan Pendaftaran secara langsung,
pada:
Tanggal : 22 September s/d 27 September 2021 (hari kerja)
Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d 16.00 WIB (setiap hari kerja)
Tempat : PT PJB Unit Pembangkitan Gresik, Jl. Harun Tohir, Gresik
(Pos Security depan)
Contact Person : Nadiya, 031-3981569 ext 1139/1140
5. Penjelasan Lelang (Aanwijzing)
Tanggal : Selasa, 28 September 2021
Waktu : Pukul 10.00 WIB
Tempat : Online via Zoom Meeting (Link untuk Meeting akan diinfokan kemudian)
6. Surat Pendaftaran dan Surat Pernyataan Minat HARUS ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau
penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian
perusahaan/perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan
dibuktikan dengan dokumen otentik.
7. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal perusahaan.
8. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen
Pengadaan.
Pengumuman ini bukan merupakan ikatan yang mengakibatkan kewajiban finansial kepada PT PJB Unit
Pembangkitan Gresik.
Demikian Pengumuman Pelelangan ini untuk diketahui dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Gresik, 22 September 2021

PELAKSANA PENGADAAN BARANG/JASA

STRUKTURAL PELAKSANA PENGADAAN,

Ttd.
MANAJER LOGISTIK

NB : Pengumuman juga bisa dilihat di website www.ptpjb.com

 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
Jl. Harun Tohir no 1, Gresik Telp. (031) 3981569 Fax. (031)3982421

KOP SURAT PERUSAHAAN

Kepada

PELAKSANA PENGADAAN BARANG/JASA

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI
UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
JL. HARUN TOHIR
GRESIK

SURAT PENDAFTARAN

Dengan ini, kami mendaftarkan perusahaan kami:

Nama Perusahaan : …………………………… (A)

Alamat : ……………………………

Untuk mengikuti proses Pelelangan Terbuka sebagai berikut:

Pengadaan : Pengadaan Jasa Pelaksanaan Medical Check Up Pegawai Tahun 2021 PT

PJB Unit Pembangkitan Gresik.

No PP/Pengumuman : 0694.Pm/612/UPGRK/2021

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PT ..................

B)

(Nama Jelas)
C)

Keterangan :
A. = Nama dan Alamat Perusahaan
B. = Tanda tangan penawar dan stempel perusahaan
C. = Nama yang mewakili Perusahaan & Jabatan

NB : Pengumuman juga bisa dilihat di website www.ptpjb.com

 PT PEMBANGKITAN JAWA BALI
UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
Jl. Harun Tohir no 1, Gresik Telp. (031) 3981569 Fax. (031)3982421

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

Nomor : .
Kepada Yth. : Pelaksana Pengadaan Barang dan Jasa
PT PJB Unit Pembangkitan Gresik
Jl. Harun Tohir, Gresik
Lampiran : ( ) berkas
Perihal : Pernyataan Minat Mengikuti Pelelangan Terbuka.
Pekerjaan : Pengadaan Jasa Pelaksanaan Medical Check Up Pegawai Tahun 2021 PT PJB Unit
Pembangkitan Gresik.
Dengan hormat,
1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama (………….) dan setelah
memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi pengumuman Pelelangan Terbuka Pengadaan
Jasa Pelaksanaan Medical Check Up Pegawai Tahun 2021 PT PJB Unit Pembangkitan Gresik,
yang bertandatangan di bawah ini menyatakan berminat dan sanggup untuk mengikuti seluruh proses
Pelelangan Terbuka ini sampai dengan selesai, untuk paket Pengadaan Jasa Pelaksanaan Medical
Check Up Pegawai Tahun 2021 PT PJB Unit Pembangkitan Gresik.

2. Terlampir bersama surat ini kami sertakan dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Pengumuman
Pelelangan Terbuka Pengadaan Jasa Pelaksanaan Medical Check Up Pegawai Tahun 2021 PT PJB
Unit Pembangkitan Gresik. Asli dari dokumen fotokopi akan kami tunjukkan apabila dibutuhkan oleh
Pelaksana Pengadaan.

3. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/atau
informasi yang diberikan dalam dokumen Pelelangan Terbuka Dengan Pascakualifikasi ini adalah benar
dan masih berlaku. Setiap peryataan dan/atau informasi yang terbukti tidak benar, kami bersedia
dikenakan sanksi black list dan atau dituntut dimuka hukum.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(Perusahaan )

meterai & diberi tanggal

(... nama terang & jabatan ...)

NB : Pengumuman juga bisa dilihat di website www.ptpjb.com

 PT Pembangkitan Jawa Bali
UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
Jl. Harun Tohir, Gresik 61112

Telepon : 031-3981569, 3984540 Faksimile : 031-3981568 Email : nadiyatus.shofi@ptpjb.com

PERMINTAAN PENAWARAN (PP)
(Inquiry)
NOMOR : 0694.PP/612/UPGRK/2021
(Number)
TANGGAL : 22 Sep 2021
(Date)
BATAS PEMASUKAN PENAWARAN : 04 Oct 2021 PP INI BUKAN MERUPAKAN ORDER PEMBELIAN
(Dead Line) Jam : 13.30 WIB (This is not order)
KODE REKANAN :
(Code of Bidder) KEPADA : ( PT / CV / UD )
NOMOR SURAT PENAWARAN : (To)
(Number of bid letter)
TANGGAL SURAT PENAWARAN :
(Date of number letter)
BATAS BERLAKUNYA PENAWARAN : ……………Bulan / ……………..Hari
(Validity of quotation)
JAMINAN PENAWARAN :
(Bid Bond)
TEMPAT PENYERAHAN BARANG : Gudang PT PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
(Destination) Jl. Harun Tohir, Gresik 61112
NOMOR NAMA BARANG & SPESIFIKASI/STOCK CODE/URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
Number Description Unit Unit Price Total Price
1 PENGADAAN JASA [PELAKSANAAN MEDICAL CHECK UP 1 LOT
PEGAWAI TAHUN 2021
PT PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
P/R:17607

WAKTU PENYERAHAN JASA: ……………………………..

PERHATIAN : Perhatikan halaman dibalik ini TOTAL

Attention : Please see the following page

DITAWARKAN OLEH : PT PEMBANGKITAN JAWA BALI

(Offered by) UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
PELAKSANA PENGADAAN

Materai
10.000,00

…………………………………………………………………. ANDIK EKO SETYANTO

 PT Pembangkitan Jawa Bali
UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
Jl. Harun Tohir, Gresik 61112

SPESIFIKASI YANG DIMINTAKAN PENAWARAN

PENGADAAN JASA PELAKSANAAN MEDICAL CHECK UP PEGAWAI TAHUN 2021
PT PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK

NOMOR NAMA BARANG & SPESIFIKASI/STOCK CODE/URAIAN PEKERJAAN JUMLAH SATUAN

Number Description Unit

1 PENGADAAN JASA PELAKSANAAN MEDICAL CHECK UP PEGAWAI TAHUN 2021 1 LOT

PT PJB UNIT PEMBANGKITAN GRESIK
P/R:17607

JENIS PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN:

JUMLAH
NO ITEM PEMERIKSAAN JENIS PESERTA PESERTA METODE
(ORANG)
1. Pemeriksaan Fisik Semua karyawan 294 Manual, berbasis K3
2. Darah lengkap Semua karyawan 294 Flowcytometri
3. Urine lengkap Semua karyawan 294 Kolorimetri
4. SGOT Semua karyawan 294 IFCC tanpa aktivasi P5P
5. SGPT Semua karyawan 294 IFCC tanpa aktivasi P5P
6. Cholesterol total Semua karyawan 294 Enzimatik Kolorimetri
7. Trigliserida Semua karyawan 294 Glycerol Phosphate Oxidase
8. HDL Cholesterol Semua karyawan 294 Homogeneous enzimatik
9. LDL Cholesterol Semua karyawan 294 Homogeneous enzimatik
10. Serum Kreatinin Semua karyawan 294 Enzimatik
11. Asam Urat Semua karyawan 294 Uricase
12. HbA1C Semua karyawan 294 HPLC
Antibodi kuantitatif SARS
13. Semua karyawan 294 SRBD
Cov-2
14. Vitamin D 25-OH Semua karyawan 294 CMIA
Enzyme–Linked Fluorescence
15. HBs Ag kuantitatif Semua karyawan 294
Assay
Enzyme–Linked Fluorescence
16. Anti HBs kuantitatif Semua karyawan 294
Assay
Computerized radiology, dengan
17. Foto Thorax PA Semua Karyawan 294 pembacaan oleh dokter
spesialis radiologi

- Audiometer nada murni

Khusus karyawan
dengan pembacaan oleh dokter
bagian Operasi dan
spesialis THT
18. Audiometri Pemeliharaan yang 148
- Fasilitas audiometric chamber
bekerja dengan
yang kedap suara (tingkat
paparan bising
kebisingan < 40 dB)

19. Golongan Darah Semua Karyawan 294 Slide