PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS QIM BATANG POKJA AP LABORATORIUM

LANGKAH
STANDAR/ METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO PEMENUHAN WAKTU
ELEMEN PENILAIAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
5 AP.5.(Ada pelayanan laboratorium untuk Penyempurnaan pedoman Sosialisasi ke petugas laborat Implementasi 1 th Ka Unit
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pelayanan ttg pemeriksaan dan ruangan untuk berjalan dengan evaluasi setiap bulan laboratorium
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, yang di rujuk pasien di beri menginformasi kan ke pasien konsisten Petugas
undang - undang dan peraturan tahu pemeriksaan yg di rujuk ttg pemeriksaan yang di rujuk Laboratorium
Pasien di beri tahu bila ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium di luar rumah sakit (LIHAT JUGA
TKP.6.1,EP1 )

2 AP.5.1. ( Ada program keamanan (Safety)di Program Program Keselamatan dan Keamanan Program di sampaikan Program k3 Laboratorium tercantum 1 BLN Ka ruang
Laboratorium,di jalankan dan di dokumentasikan Laboratorium dikoordinasikan dam Program K3RS kepada K3 RS Sebagai dalam program K3 RS laboratorium
Program ini adalah bagian dari program bagian dari program Pokja MFK
mangemen keselamatan/keamanan rumah sakit managemen K3RS
dn melaporkan ke struktural managemen
keselamatan tersebut,sekurang kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4,EP2 )

4 Identifikasi risiko keselamatan di jabarkan Mengupayakan adanya eye wash station untuk Mengusulkan pengadaan eye Adanya eye wash station di laboratorium Apr-16 Ka ruang labora
melalui proses yg spesifik dan atau peralatan mengurangi kemungknan resiko keselamatan pada wash station
untuk mengurangi risiko keselamatan ( Lihat juga mata akibat bahan berbahaya
MFK 5,EP 5 )

6 Staf laboratorium mendapat pelatihan pendidikan Mengadakan pelatihan bagi petugas laboratorium Mengadakan pelatihan Semua petugas lab Apr-16 Ka ruang labora
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan tentang prosedur baru dan penggunaan bahan Penggunaan prosedur baru dan menggunakan
berbahaya yg baru (LIHAT Juga KPS.8,EP 3 DAN 4 ) berbahaya yang baru penggunaan B3 baru prosedur baru dan penggunaan B3 baru
2 AP.5.3. ( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia Membuat ketetapan tentang waktu pelaporan hasil Adanya kebijakan tentang Semua petugas Maret 2016 Ka ruang labora
/ selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah pemeriksaan yang urgen waktu pelaporan yang urgen menjalankan
sakit.) dan sosialisasinya kebijakan dengan
Ketepatan waktu melaporkan hasil konsisten
pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
di ukur

5 AP.5.3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil Membuat prosedur melaporkan hasil diagnostik yang Mengadakan koordinasi staf Adabnya SPO melaporkan hasil kritis dan Maret 2016 Ka ruang labora
diagnostik yang kritis ) kritis, monitoring pelaksanaan dan modifikasi berdasar laboratorium dan unit terkait dilaksanakan dengan konsisten
Proses di monitor agar pemenuhan ketentuan hasil monitoring - untuk pembuatan SPO terse but
dan di modifikasi berdasarkan hasil monitoring

1 AP.5.4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan Membuat program mulai dari seleksi, pengadaan, Membuat Program Program laboratorium Maret 2016 Ka ruang labora
laboratorium di periksa secara teratur,ada upaya inventarisasi, inspeksi, kalibrasi, pemeliharaan, Pengelolaan alat Laboratorium di laksanakan
pemeliharaan ,dan kalibrasi,dan ada pencatatan monitoring dan tindak lanjut yang lengkap dengan konsisten
terus menerus untuk kegiatan tersebut pengelolaan peralatan
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
MFK.8,EP 1)

2 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

alat

3 Program termasuk proses inventarisasi alat

(Lihat juga MFK,8,EP 2 )

4 Program termasuk termasuk inspeksi alat

Pengetesan (Lihat juga MFK,8,EP 3)

5 Program termasuk termasuk kalibrasi dan

pemeliharaan alat ( lihat juga MFK.8,EP 4)

6 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

(Lihat juga MFK.8,EP 5)
4 AP.5.5.(Reagensia Esensial dan bahan lain yang melengkapi pedoman pelayanan melakukan sosialisasi SPO tentang audit reagensia di lakukan 1 tahun dan dilakukan Ka ruang labora
di perlukan sehari -hari selalu tersedia dan laboratorium dengan SPO tentang audit reagensia dan pedoman pelayanan dengan konsisten evaluasi
di evaluasi untuk memeastikan akurasi dan presisi melaksanakan audit semua reagensia secara periodik laboratorium tentang audit setiap bulan
hasil.) reagensia dan SPO tentang
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis audit reagensia
dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
reagensia agarmemberikan hasil yang akurat
dan presisi

5 AP.5.7 (Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai Penyempurnaan kebijakan penetapan nilai Melakukan evaluasi dan Evaluasi dan revisi di laksanakan dengan Maret 2016 Dokter SP.PK
yang di gunakan untuk interprestasi dan rentang hasil pemeriksaan laboratorium dengan revisirentang nilai hasil konsisten
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi melakukan evaluasi dan revisi rentang nilai secar pemeriksaan laboratorium
hasil.) berkala
Rentang nilai di evaluasi dan direvisi berkala
seperlunya

2 AP.5.8. (Seorang yang kompeten bertanggung Melengkapi SK kepala pelayanan dengan UTW dengan Berkoordinasi dengan HRD Adanya SK kepala 1 Bulan HRD
jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium lengkap untuk melengkapi UTW dalam pelayanan
klinik atau pelayanan laboratorium patologi laboratorium SK Kepala Pelayanan laboratorium di sertai
Tanggung jawab untuk mengembangkan , Laboratorium UTW
menerapkan,dan menjaga terlaksananya
( Maintaining ) kebijakan dan prosedur,di tetapkan
dan dilaksanakan

3 Tanggung jawab pengawasan administrasi di Penyempurnaan UTW

tetapkan dan di laksanakan Kepala pelayanan
laboratorium

4 Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya

program kontrol mutu di tetapkan dan
di laksanakannya
5 Tanggung jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan di tetapkan dan
dilaksanakan ( lihat juga TPK.3.3,EP 4,dan
TKP.3.3.1,EP 2 )

6 Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview

semua pelayanan laboratorium di dalam dan
diluar laboratorium di tetapkan dan di laksanakan
( lihat juga TPK.3.3,EP 1,dan 3,dan TKP.3.3.1,EP 1 )

2 AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview Menugaskan staf yang berkompeten untuk kontrol Mengusulkan ke Direktur untuk Adanya SK staf yang 1 Bulan HRD
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh mutu atau melakukan review pemeriksaan menunjuk Staf yang bertanggungjawab
laboratorium luar .) laboratorium luar bertanggungjawab atas kontrol mutu
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas atas kontrol mutu
kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit

3 Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten

yang di tunjuk melakukan langkah - langkah atas
dasar hasil kontrol mutu

4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit di serahkan kepada
pimpinan untuk di gunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR WAKTU

LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 AP.6.2 Berkoordinasi dengan K3RS tentang adanya
Adanya Program keamanan radiasi yang Program keamanan radiasi yang merupakan 1. terlaksananya
Mengkoordinasikan program
merupakan bagian dari program pengelolaan rumah keamanan radiasi merupakan bagian dari program K3RS dan program K3RS
1 Bulan
sakit, dan melakukan pelapor kepada bagian menyampaikan laporan secara berkala tentang keamanan
bagian dari program K3RS
keamanan RS sekurang2nya 1th sekali dan bila ada setahun sekali atau kalau ada insiden radiasi
kejadian keselamatan

2. Adanya laporan
tahunan K3RS tentang
keamanan radiasi dan
bila ada insiden

2 AP.6.5
- Semua peralatan 1 th sekali
Adanya monitoring dan tindak lanjut semua Menyempurnakan program
dilakukan untuk
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan pemeliharaan peralatan
Melaksanakan monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan dan kalibrasi -
radiologi dan diagnostik imaging diperiksa, di Radiologi dengan monitoring
dari program pemeliharaan yang berlaku kalibrasi sesuai jadwal Setiap bulan
rawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai dan tindak lanjutnya serta
secara berkala untuk
catatan memadai yang dipelihara dengan baik. pelaksanaannya.
perawatan

- Ada monitoring dan

tindak lanjut serta
pendokumentasiannya

3 AP.6.8 1.   Ada Pprogram kontrol mutu untuk pelayanan

radiologi dan diagnostic imaging dan dilkasanakan Melaksanakan Sesuai Di laksanakan
Membuat program kontrol mutu Melaksanakan program yang ada
program setiap bulan

2.   Melakukan control mutu termasuk validsi tes

Melaksanakan Sesuai Di laksanakan
Membuat program kontrol mutu Melaksanakan program yang ada
program setiap bulan

Melaksanakan Sesuai Di laksanakan

Membuat program kontrol mutu Melaksanakan program yang ada
3.   Membuat control mutu perbaikan cepat bila di program setiap bulan
temukan kekurangan
 4.   Melakukan pengawasan harian hasil Melaksanakan Sesuai Di laksanakan
Membuat program kontrol mutu Melaksanakan program yang ada
pemeriksaan imaging program setiap hari

Di laksanakan
5.   Melakukan perbaikan cepat bila di temukan Melaksanakan Sesuai setiap bulan
Membuat program kontrol mutu Melaksanakan program yang ada
kekurangan program atau bila ada
kejadian

Di laksanakan
6.   Mendokumentasikan hasil dan langkah 2 Melaksanakan Sesuai setiap bulan
Membuat program kontrol mutu Melaksanakan program yang ada
perbaikan program atau bila ada
kejadian

4 AP.6.9
Menunjuk staf yang Ada petugsa yang
2. Staf yg kompeten bertanggung jawab atas bertanggung jawab atas Mengusulkan staf yang kompeten untuk bertanggung jawab Di laksanakan
kontrolmutu atau individu yg kompeten di tunjuk semua kegiatan control mutu kontrol mutu dalam pelaksanaan setiap bulan
untuk menilai hasil control mutu unit radiologi di di luar RS control mutu
luar RS
idem Membuat UTW petugas yang bertanggung
jawab atas kontrol mutu dilengkapi dengan Adanya pelaksanaan
3. Starf yg bertanggung jawab atau individu yg Di laksanakan
tugas melakukan tindak lanjut hasil kontrol tindak lanjut control
kompeten di tunjuk , melakukan tindakan setiap bulan
mutu mutu
berdasarkan hasil kontrol mutu
idem Petugas yang bertanggung jawab untuk
melakukan kontrol mutu membuat laporan 1. Ada laporan
hasil control mutu unit radiologi dari luar tahunan kontrol mutu
Di laksanakan
RS kepada pimpinan untuk bahan evaluasi dari luar RS yang
setahun sekali
diserahkan ke
pimpinan rumah sakit
KETERANGAN
Sudah ada di dalam
pedoman pelayanan
Di lakukan
Sensus pelaporan hasil
kritis
PENANGGUG KETERANGAN
JAWAB
 Ka. Ruang
radiologi dan ketua
pokja MFK/K3RS

Sudah di laksanakan tetapi

-  Ka.Ruang Radiologi
belum di dokumnetasikan

Sudah ada program tetapi

-  Ka.Ruang Radiologi pelaksanaanya belum
rutin

Sudah ada program tetapi

pelaksanaanya belum
-  Ka.Ruang Radiologi rutin

Sudah ada program tetapi

pelaksanaanya belum
-  Ka.Ruang Radiologi rutin
 Sudah ada program tetapi
-  Ka.Ruang Radiologi pelaksanaanya belum
rutin
Sudah ada program tetapi
pelaksanaanya belum
rutin
-  Ka.Ruang Radiologi

Sudah ada program tetapi

pelaksanaanya belum
rutin
-  Ka.Ruang Radiologi

-  Ka.Ruang Radiologi

-  Ka.Ruang Radiologi

-  Ka.Ruang Radiologi