CONTOH PENULISAN LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Nn. Sophia berusia 19 thn, agama Islam, mahasiswi, alamat Semarang. Masuk RS. Wira
Bhakti pada tanggal 28 Mei 2007 & dirawat di ruang mawar dengan diagnosa diare. Setelah
dilakukan pengkajian didapatkan data Sebelumnya, pasien ini makan bakso yang terlalu banyak
mengkonsumsi sambal & saus, sehingga ia mengalami sakit perut. Pasien ini mengeluh kepala
pusing pasien merasa haus, perut mual, mules (nyeri) sebelah kanan bawah , nyeri timbul
sewaktu-waktu, lama nyeri 5 mnt, nyeri seperti terbakar, skala nyeri 5, tidak selera makan.:
TB = 155 cm, BB = 40 kg, T = 100/60 mmHg, RR = 17x/mnt, Suhu = 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit,
Peristaltik 40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan lemas, mukosa bibir kering & pucat,
konjungtiva anemis, turgor jelek, kencing sedikit warna kuning keruh. Pasien mengalami BAB
10x/hari dengan feses encer & muntah 3x/hari. Selama sakit BB pasien turun 3 kg. Pasien juga
menyatakan apabila nyeri perut timbul keluar keringat dingin & tampak kesakitan., Status
nyeri (P: makan bakso+sambal+saos banyak, Q : mules, R : kuadran 1, S : 6 (sedang), T :
timbul sewaktu-waktu selama 5 menit)

Data pada kasus yang mengalami gangguan dan tidak normal

dimasukkan dalam data fokus

By : TIM IKD III – S1

 DATA FOKUS

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengalami sakit perut. TB = 155 cm, BB = 40 kg, Selama sakit BB
Pasien ini mengeluh kepala pusing pasien turun 3 kg T = 100/60 mmHg, Suhu =
pasien merasa haus, 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit, Peristaltik
perut mual, 40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan
P: makan sambal dan saos lemas, mukosa bibir kering & pucat,
Q : nyeri seperti terbakar, konjungtiva anemis, turgor jelek, kencing
R : mules (nyeri) sebelah kanan bawah , sedikit warna kuning keruh.
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul sewaktu-waktu, lama nyeri 5
mnt,
apabila nyeri perut timbul keluar keringat
dingin & tampak kesakitan.
Pasien mengalami BAB 10x/hari dengan feses
encer & muntah 3x/hari. tidak selera makan.

Data yang akan mendukung masalah yang sama dikelompokkan jadi satu
( diklasifikasikan )

Problem three
Untuk membantu mahasiswa berpikir kritis tentang kaitan masalah yang terjadi

By : TIM IKD III – S1

 PROBLEM TREE
( Pohon Masalah )

Integritas kulit
Gangguan Konsep Diri
Injuri

Gangguan Tumbuh Kembang

Gangguan pola tidur

Gangguan rasa nyaman

( nyeri ) Gangguan nutrisi Syok
Hipovolemik

Hipertermi
Gangguan volume
cairan

Diare

BAB 10x / muntah 3x setiap hari

Sakit perut

Makan Bakso

By : TIM IKD III – S1

 ANALISA DATA

Hari / Tgl / Jam Problem Etiologi Sign & Symptom

Senin nyeri Agen –agen yang Pasien mengalami sakit
28 Mei 2007 menyebabkan cidera perut.
Jam : 06.30 WIB kimia (makan sambal Pasien ini mengeluh
dan saos) kepala pusing
P: makan sambal dan
saos
Q : nyeri seperti
terbakar,
R : mules (nyeri) di
perut sebelah kanan
bawah ,
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul
sewaktu-waktu, lama
nyeri 5 mnt,
apabila nyeri perut
timbul keluar keringat
dingin & tampak
kesakitan.

Senin Kekurangan volume Kehilangan volume Pasien merasa haus,

28 Mei 2007 cairan cairan aktif Pasien mengalami BAB
Jam : 06.35 WIB 10x/hari dengan feses
encer & muntah
3x/hari. T = 100/60
mmHg, Suhu = 38,5 C,
Nadi : 100 x/ menit,
Peristaltik 40x/mnt,
perut kembung pasien
kelihatan lemas,
mukosa bibir kering,
turgor jelek, kencing
sedikit warna kuning
keruh.
Senin Perubahan nutrisi Hilangnya nafsu makan, perut mual,
28 Mei 2007 kurang dari kebutuhan Intoleransi makanan tidak selera makan.,
Jam : 06.40 WIB tubuh TB = 155 cm, BB = 40
kg, Selama sakit BB
pasien turun 3 kg

By : TIM IKD III – S1

 pucat, konjungtiva
anemis,

By : TIM IKD III – S1

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gunakan bahasa standart NANDA

2. Etiologi diambil dari factor yang berhubungan dengan menyesuaikan
kasus yang ada

1. Nyeri berhubungan dengan Agen –agen yang menyebabkan cidera kimia (makan sambal dan
saos) yang ditandai oleh Pasien mengalami sakit perut. Pasien ini mengeluh kepala pusing
P: makan sambal dan saos Q : nyeri seperti terbakar, R : mules (nyeri) sebelah kanan
bawah ,S : skala nyeri 5 T : nyeri timbul sewaktu-waktu, lama nyeri 5 mnt,apabila
nyeri perut timbul keluar keringat dingin & tampak kesakitan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan aktif ditandai
oleh Pasien merasa haus, Pasien mengalami BAB 10x/hari dengan feses encer & muntah
3x/hari. T = 100/60 mmHg, Suhu = 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit, Peristaltik 40x/mnt,
perut kembung pasien kelihatan lemas, mukosa bibir kering, turgor jelek, kencing
sedikit warna kuning keruh.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu
makan, Intoleransi makanan ditandai oleh perut mual, tidak selera makan., TB = 155 cm,
BB = 40 kg, Selama sakit BB pasien turun 3 kg pucat, konjungtiva anemis,

Dari diagnose keperawatan yang muncul kemudian diprioritaskan mana yang akan ditangani

terlebih dahulu bisa dengan pendekatan Kalish, atau Maslow atau berdasarkan

kegawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan aktif ditandai
dengan Pasien merasa haus, Pasien mengalami BAB 10x/hari dengan feses encer &
muntah 3x/hari. T = 100/60 mmHg, Suhu = 38,5 C, Nadi : 100 x/ menit, Peristaltik
40x/mnt, perut kembung pasien kelihatan lemas, mukosa bibir kering, turgor jelek,
kencing sedikit warna kuning keruh.
2. nyeri berhubungan dengan Agen –agen yang menyebabkan cidera kimia (makan sambal dan
saos) yang ditandai dengan Pasien mengalami sakit perut. Pasien ini mengeluh kepala
pusing P: makan sambal dan saos Q : nyeri seperti terbakar, R : mules (nyeri) sebelah
kanan bawah ,S : skala nyeri 5 T : nyeri timbul sewaktu-waktu, lama nyeri 5
mnt,apabila nyeri perut timbul keluar keringat dingin & tampak kesakitan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Hilangnya nafsu
makan, Intoleransi makanan ditandai dengan perut mual, tidak selera makan., TB = 155
cm, BB = 40 kg, Selama sakit BB pasien turun 3 kg pucat, konjungtiva anemis,

By : TIM IKD III – S1

**Langkah Selanjutnya :

INTERVENSI KEPERAWATAN

Perlu di ingat !!!!!!

1. Data DS dan DO dibalik menjadi yang positif supaya bisa MEASURABLE
dan ACHIEVABLE
2.Gunakan NOC dan NIC

3.NOC, NIC yang diambil harus menyesuaikan data pasien atau tidak semua
NOC ,NIC dibutuhkan dalam sebuah diagnose keperawatan !!!!!
4.Dalam criteria hasil harus mengandung Kognitif, afektif, Psikomotor dan

perubahan fungsi

Diagnosa
Tgl/Jam Tujuan Keperawatan NOC Intervensi keperawatan NIC
Keperawatan
27-05- I Tujuan : volume cairan tubuh akan NIC 2 : Pengelolaan cairan
2007 terpenuhi setelah dilakukan tindakan 1.Pantau status hidrasi
Jam : keperawatan selama 4x24 jam dengan (membrane, nadi dan tensi)
07.00 Kriteria Hasil : 2.Pantau hasil laboratorium
NOC 2 : keseimbangan cairan akan yang relevan dengan
terpenuhi dibuktikan dengan Pasien keseimbangan cairan(Ht,
BAB 1x/hari dengan konsistensi feses BUN,Albumin,BJ urine
normal & tidak ada muntah T = 110/70 3.Timbang berat badan
mmHg, Suhu = 37 C, Nadi : 88 x/ menit, 4. Pertahankan keakuratan
Peristaltik 10x/mnt, perut tidak kembung catatan asupan dan haluaran
5.Tingkatkan asupan oral
NOC 3 : Hidrasi terpenuhi dibuktikan
dengan Pasien tidak merasa haus, pasien NIC 3 :Pemantauan cairan
kelihatan segar, mukosa bibir lembab, 1. Pantau jumlah warna dan
turgor kulit baik, kencing normal warna frekuensi kehilangan cairan
kuning jernih.Pasien tahu kebutuhan 2. Observasi khususnya
cairan dalam sehari, Pasien mampu terhadap kehilangan cairan
memenuhi kebutuhan minum tanpa yang tinggi elektrolit (diare)
dibantu 3. identifikasi factor-faktor
yang berkontribusi terhadap
bertambah buruknya hidrasi
(obat-obatan, demam )
4. kaji adanya vertigo dan
By : TIM IKD III – S1
 hipotensi postural

NIC 5 : Terapi intravena

1.Berikan terapi intra vena
sesuai dengan anjuran
2.Laporkan dan catat haluaran
kurang dari….. ml
3.Laporkan dan catat haluaran
lebih dari….. ml
4.Tentukan jumlah cairan yang
masuk dalam 24 jam

II Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri NIC 1 : pemberian analgesic

setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kolaborasi dengan dokter
selama 2x24 jam dengan KH : untuk pemberian analgesic.
NOC 1: tingkat kenyamanan terpenuhi 2. kelola nyeri dengan
dibuktikan : Pasien tidak mengeluh sakit pemberian opiat yang
perut. Pasien menyatakan kepala pusing terjadwal
hilang Q : tidak ada nyeri terbakar, R : 3. Sesuaikan frekuensi dosis
mules (nyeri) sebelah kanan bawah sesuai indikasi dengan
hilang. Pasien merasa nyaman setelah pengkajian nyeri dan efek
nyerinya hilang sampingnya
4. Laporkan pada dokter jika
NOC 2 : Perilaku mengendalikan nyeri tindakan tidak berhasil, dll
dibuktikan Pasien mampu melakukan
distraksi saat nyeri timbul sewaktu- NIC 3 : Penatalaksanaan
waktu, Pasien paham efek makan nyeri
makanan sambal dan saos , keringat 1. Kaji nyeri secara
dingin tidak ada dan tidak tampak komprehensif meliputi
kesakitan. lokasi, karakteristik,
awitan/durasi, frekuensi,
NOC 4 : Tingkat nyeri normal kualitas, intensitas atau
dibuktikan skala nyeri 0 keparahan nyeri, dan factor
presipitasinya,
2. observasi isyarat
ketidaknyamanan non
verbal
3. kontrol TTV setiap 4
jam.
4. ajarkan tehnik
nonfarmakologi (hypnosis,
relaksasi, terapi musik,
By : TIM IKD III – S1

III
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x24 jam dengan KH :
NOC 2 ; status Gizi asupan makanan
dan cairan seimbang ditandai Pasien
menyampaikan mual hilang, selera
makan meningkat, Pasien paham
makanan yang dapat dikonsumsi , pasien
tampak segar
NOC 3 : Status gizi ; nilai gizi
terpenuhi dibuktikan BB meningkat 0,5
kg dalam seminggu, BB tidak turun,
Pasien bisa melakukan pengukuran BB,
konjungtiva tidak anemis,
- .
By : TIM IKD III – S1
kompres hangat, massage,
dll), informasikan prosedur
yang dapat meningkatkan
nyeri, perbaiki salah
persepsi tentang analgetik
(misalnya : resiko
ketergantungan / overdosis)
5. Libatkan pasien dan
keluarga :
menginformasikan kepada
perawat jika skala nyeri
berkuran atau tehnik
pengurang nyeri tidak dapat
dicapai, dll
NIC 2 : Pengelolaan nutrisi
1. Ketahui makanan kesukaan
pasien
2.Tentukan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
3.Timbang berta badan pasien
dalam interval yang tepat
4.Pantau kandungan nutrisi
dan kalori pada catatan asupan
5.tentukan motivasi pasien
untuk mengubah kebiasaan
makan
6. Dukung anggota keluarga
untuk membawa makanan
kesukaan pasien dari rumah dll
NIC 3 :Bantuan menaikkan
berat badan
1.diskusikan dengan ahli gizi
dalam menentukan kebutuhan
protein
2. Diskusikan dengan dokter
kebutuhan stimulasi nafsu
makan
3.Tentukan jumlah kalori
 secara tepat
4.Rujuk ke doter untuk
menentukan penyebab
perubahan nutrisi
5.Pantau nilai laboratorium
khususnya transferin,
albumin,elektrolit dll

** tahap selanjutnya : IMPLEMENTASI

Keterangan :
 IMPLEMENTASI adalah catatan tindakan keperawatan
sesuai dengan NIC yang ada di lembar sebelumnya
 Ditulis per item tindakan, satu tindakan satu waktu (jam)

HASIL : RESPON PASIEN BERUPA

 DATA SUBYEKTIF (DS) evaluasi
 DATA OBYEKTIF (DO) formatif

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/Tgl
Implementasi Respon Pasien Paraf
Keperawatan Jam
Senin
28-05-2007
II Jam 07.30 Mengkaji nyeri secara DS : Arista
komprehensif meliputi - Pasien mengatakan
lokasi, karakteristik, durasi, masih merasa nyeri
frekuensi, kualitas, saat untuk bergerak
keparahan nyeri dan faktor dan saat makan, nyeri
presipitasi seperti terbakar dan
panas, nyeri dirasakan
timbul sewaktu-waktu
selama 5 menit, skala

By : TIM IKD III – S1


I Jam 07.45 Memantau jumlah warna dan
frekuensi kehilangan cairan
III Jam 08.10 Menimbang berat badan
pasien
By : TIM IKD III – S1
nyeri 4, nyeri terasa
di perut bagian kanan
bawah
DO :
- Terlihat pasien
kesakitan, muka
pucat, tampak
keringat dingin
DS : Arista
- Pasien mengatakan
BAB cair sejak tadi
malam 5x, warna
feses kuning
kecoklatan, sudah
tidak muntah tetapi
perut masih terasa
mual
- Pasien mengatakan
sudah tahu bagaimana
cara memenuhi cairan
secara mandiri
dengan cara minum
air putih
DO :
- Terlihat pasien pucat,
mukosa bibir kering,
turgor kulit jelek
arista
DS :
- Keluarga pasien
mengatakan BB
anaknya turun 3 kg
sejak sakit, BB
sebelum sakit 45 kg
DO :
- Hasil pengukuran
menimbang BB = 42
kg
arista
 DS :
I dan III Jam 08.15 Memantau kemampuan - Pasien mengatakan
pasien untuk memenuhi lebih suka makan
kebutuhan nutrisi dan cairan biscuit dari pada
(menganjurkan pasien untuk makan menu
makan makanan yang tidak makanan dari RS
bersantan, - Pasien mengatakan
makanan/minuman dingin, lebih suka minum jus
makan dalam jumlah sedikit dan sirup daripada
tapi sering dan makanan minum air putih
hangat) - Keluarga pasien
mengatakan akan
berusaha
mengoptimalkan
makanan untuk
pasien sesuai dengan
saran yang sudah
diberikan
DO :
- Tampak menu
sarapan pagi hanya
berkurang sedikit (1/3
porsi)
arista

DS :
III Jam 08.25 Memberikan dukungan - Keluarga pasien
keluarga pasien untuk mengatakan akan
membawakan makanan dan mengoptimalkan
minuman kesukaan klien asupan makanan dan
cairan untuk anaknya
DO :
- Terlihat keluarga dan
antusias menjelaskan
makanan kesukaan arista
pasien.
DS :
I dan III Jam 09.00 Mengambil darah rutin untuk - Pasien mengatakan
pemeriksaan laboratorium takut diambil
(Na, Kalium, dll) darahnya
DO :
- Darah vena diambil
By : TIM IKD III – S1
 sebanyak 3 cc dengan arista
lancar, tidak terjadi
hematoma

DS :
II Jam 09.30 Memberikan injeksi - Pasien mengatakan
ketorolac 10 mg / IV bersedia untuk
(1 ampul) diberikan obat injeksi
lewat selang infus
DO :
- Obat ketorolac 1
ampul telah masuk arista
melalui selang infuse
dengan lancar

DS :
II Jam 10.00 Mengajarkan teknik - Pasien mengatakan
pengurangan nyeri non mau mencoba dan
farmakologis (relaksasi) mengikuti instruksi
dari perawat untuk
relaksasi jika nyeri
muncul
DO :
- Nampak pasien
menirukan teknik arista
relaksasi yang
diajarkan oleh
perawat

DS :
I dan II Jam 11.30 Mengukur TTV pasien - Pasien mengatakan
bersedia diukur TTV
nya, pasien mengeluh
masih sedikit pusing

DO :
- Hasil pengukuran
TTV :
TD : 120/80 mmHg arista
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 370C
By : TIM IKD III – S1

III Jam 12.00 Mendiskusikan dengan ahli
gizi untuk diet bagi pasien
dan memberikan makan
siang sesuai dengan
ketentuan diet dari ahli gizi
III Jam 12.10 Memotivasi pasien untuk
menghabiskan menu
makanan
I Jam 13.00 Mengevaluasi masukan dan
keluaran cairan
By : TIM IKD III – S1
DS :
- Pasien mengatakan
masih merasa mual
dan malas untuk
makan
DO : arista
- Nampak pasien
dibantu oleh
keluarganya untuk
makan siang
DS :
- Pasien mengatakan
ingin cepat sembuh
dan berusaha untuk
menghabiskan menu
makanan dari RS
DO :
- Nampak pasien arista
menghabiskan
makanannya hanya ½
porsi RS menu makan
siang
DS :
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
mau minum air putih
dan sirup sejak tadi
pagi ± 5 gelas kecil
- Pasien mengatakan
sejak tadi pagi tidak
BAB, BAK hanya 2x
dan tidak ada
keluhan, warna
kuning jernih, sudah
tidak muntah
DO :
- Mukosa bibir lembab,
turgor kulit baik, suhu arista
tubuh 37oC, perut
 masih kembung,
pasien tampak pucat
dan lemas, peristaltic
15 x/menit

DS :
II Jam 13.30 Mengkaji karakteristik nyeri - Pasien mengatakan
masih mengatakan
merasa nyeri saat
makan, nyeri seperti
panas, nyeri dirasakan
timbul sewaktu-waktu
selama 2 menit, skala
nyeri 3, nyeri terasa
di perut bagian kanan
bawah
DO :
- Terlihat pasien
kesakitan, muka
pucat, sudah tidak
tampak keringat
dingin

By : TIM IKD III – S1

 CATATAN PERKEMBANGAN :
 Berisi Evaluasi Sumatif, karena mencatat hasil akhir kondisi pasien sesuai
perkembangan selama masa perawatan
 Berisi data lengkap yang dicatat sesuai perkembangan kondisi pasien
 Lengkapi data S dan O dengan melihat kriteria hasil yang sudah dibuat per diagnose
keperawatan, apakah ada perubahan?
 Jika S dan O tidak sesuai dengan kriteria hasil maka A (Assessment) berbunyi :
masalah belum teratasi
 Evaluasi sumatif dibuat per 1 hari (3 shift)

EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tgl / Diagnosa Catatan
TTD
jam Keperawatan Perkembangan
Senin I S: Arista
28-05-2007 - Pasien mengatakan sejak tadi pagi tidak BAB, BAK
Jam : 14.00 hanya 2x dan tidak ada keluhan, warna kuning jernih,
WIB sudah tidak muntah
- Keluarga pasien mengatakan pasien mau minum air
putih dan sirup sejak tadi pagi ± 5 gelas kecil
- Pasien mengatakan sudah tahu bagaimana cara
memenuhi cairan secara mandiri dengan cara minum
air putih
O:
- Pemeriksan TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 370C
- Mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, suhu tubuh
37oC, perut masih kembung, pasien tampak pucat
dan lemas, peristaltic 15 x/menit
A:
Masalah keseimbangan cairan elektrolit teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi NIC pengelolaan cairan dan NIC
pemantauan cairan

By : TIM IKD III – S1

 Senin II S: Arista
28-05-2007 - Pasien mengatakan masih mengatakan merasa nyeri
Jam : 14.00 saat makan, nyeri seperti panas, nyeri dirasakan
WIB timbul sewaktu-waktu selama 2 menit, skala nyeri
3, nyeri terasa di perut bagian kanan bawah
- Pasien mengeluh masih sedikit pusing
O:
- Terlihat pasien kesakitan, muka pucat, sudah tidak
tampak keringat dingin
- Nampak pasien menirukan teknik distraksi dan
relaksasi yang diajarkan oleh perawat
A:
Masalah nyeri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi NIC pemberian analgetik
Senin III S: Arista
28-05-2007 - Pasien mengatakan akan masih merasa mual dan
Jam : 14.00 nafsu makan berkurang
WIB - Keluarga pasien mengatakan BB anaknya turun 3 kg
sejak sakit, BB sebelum sakit 45 kg
- Pasien mengatakan lebih suka makan biscuit dari
pada makan menu makanan dari RS
- Pasien mengatakan lebih suka minum jus dan sirup
daripada minum air putih
- Keluarga pasien mengatakan akan berusaha
mengoptimalkan makanan untuk pasien sesuai dengan
saran yang sudah diberikan
O:
- Hasil pengukuran menimbang BB = 42 kg
- Tampak menu sarapan pagi hanya berkurang
sedikit (1/3 porsi)
- Nampak pasien menghabiskan makanannya hanya
1/3 porsi RS menu makan siang
- Pasien terlihat pucat dan lemas
- Nampak pasien dibantu oleh keluarganya untuk
makan siang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi NIC Pengelolaan nutrisi dan NIC
bantuan menaikkan BB

By : TIM IKD III – S1