Kasus PKKT GADAR

Seorang laki-laki berusia 19 tahun terjatuh dari sepeda motor dengan kondisi dadanya
terbentur setang dan jatuh tersungkur. Ditolong polisi, klien mengatakan dadanya terasa
nyeri hebat dan semakin nyeri saat bernafas dan perutnya terasa ampeg. Kemudian klien
dirujuk ke RSUP perjalanan dari tempat kejadian ke RSUP selama  10 menit. Perawat
UGD melakuakan pengkajian diperoleh data pasien terjadi penurunan kesadaran tidak sadar,
terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, pernafasan paradoksal, sianosis, akral dingin +,
RR 40x/ menit, SpO2 80%, TD 80/60 mmHg, Nadi 100x/menit Verbal 3 Motorik 4, Eye 3.
Terdapat jejas di klavikula, dada dan perut, dan kepala, ada retraksi dinding dada dan
penggunaan otot bantu pernafasan, setelah dipalpasi terdapat krepitasi dada pada kosta 2 dan
5. Pada perkusi terdengar hipersonor auskultasi vesikuler menurun dan terdengar bunyi
crackles. Pemeriksaan penunjang : pH 6,35, PCO2 46.5mmHg dan PO2 70mmHg, HCO3 22.
Klien mendapatkan terapi O2 10lt/mnt via mask (non rebreathing mask).
Keluar cairan melalui telinga dan hidung
Ujian skill :
Berdasarkan kasus diatas beberapa menit kemudian
1. Nafas klien tidak adekuat namun masih teraba nadi.
2. Nafas klien tidak adekuat namun nadi tidak teraba.
Pengelompokan Data :
Data Subyektif Data Obyektif
Identitas :
 Laki-laki
 19 tahun

Riwayat :
 Terjatuh dari sepeda motor dengan
kondisi dadanya terbentur setang dan
jatuh tersungkur
 Pada saat kejadian pasien sadar dan
mengatakan dadanya terasa nyeri
hebat dan semakin nyeri saat bernafas
dan perutnya terasa ampeg
 Waktu kejadian sampai mendapatkan
pertolongan di RSUP 10 menit

Hasil pengkajian
(pengkajian akan di ikuti langsung dengan
tindakan yang tepat dan cepat, apabila
masalah utama adalah perdarahan/ dicurigai
maka secara otomatis pengkajian dimulai dari
CAB tetapi apabila masalah utamanya adalah
pernafasan tanpa dicurigai adanya perdarahan
maka segera lakukan pengkajian ABC dengan
control servical)

Air way :
 Terdengar snoring

Breathing :
 Nafas tidak adekuat
  Terdapat retraksi dinding dada
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Pernafasan paradoksal
 RR 40x/ menit

Circulasi :
 Sianosis
 Akral dingin
 TD 80/60 mmHg
 Nadi 100x/menit

Disability :
 GCS : Verbal 3 Motorik 4, eye 3

Exposure & hasil pemeriksann penunjang :

 Terlihat jejas di klavikula, dada dan
perut
 Dipalpasi terdapat krepitasi dada pada
kosta 2 dan 5.
 Pada perkusi terdengar hipersonor
 Auskultasi vesikuler menurun dan
terdengar bunyi crackles
 SpO2 80%
 pH 6,35, PCO2 46.5mmHg dan PO2
70mmHg, HCO3 22

Tindakan yang telah dilakukan :

 Pemberian terapi O2 10lt/mnit via
mask (non rebreathing mask).
Analisa Data :
Symthom/ data Etiologi/ penyebab Problem/ maslah
keperawatan
 Terdengan snoring Obstruksi jalan nafas Jalan nafas,
 GCS 10 ketidakefektifan
(Verbal : 3, Motorik :
4, eye : 3)

 Nafas tidak adekuat Disfungsi neuromuskuler Pola pernafasan, ketidak

 Terdapat retraksi efektifan
dinding dada
 Penggunaan otot
bantu pernafasan
 Pernafasan paradoksal
 RR 40x/ menit
 Auskultasi vesikuler
menurun
 Terdengar bunyi
crackles

 pH 6,35, PCO2 Ketidakseimbangan Pertukaran gas,

46.5mmHg dan PO2 perfusi-ventilasi kerusakan/ gangguan
70mmHg, HCO3 22
 Pernafasan paradoksal
 RR 40x/ menit
 Auskultasi vesikuler
menurun
 Terdengar bunyi
crackles
 SpO2 80%
 Nadi 100x/menit
  pH 6,35, PCO2 Ketidaksesuaian antara Perfusi jaringan,
46.5mmHg dan PO2 ventilasi dan aliran darah ketidakefektifan
70mmHg, HCO3 22
 Sianosis
 Akral dingin
 TD 80/60 mmHg
 Nadi 100x/menit
 SpO2 80%
 RR 40x/ menit
 Retraksi dada
 Penggunaan otot
bantu nafas

Diagnosa Keperawatan, NOC dan NIC

Jalan nafas tidak efektif NOC : NIC :
berhubungan dengan  Respiratory status : Airway Management
obstruksi jalan nafas Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
ditandai dengan…….(DS  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw
dan DO di atas) Airway patency thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Pola nafas tidak efektif Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan  Suara nafas yang  Identifikasi pasien perlunya
disfungsi neuromuskuler bersih pemasangan alat jalan nafas
ditandai dengan…..(DS  Menunjukkan jalan buatan
dan DO di atas) nafas yang paten  Pasang OPA
(irama nafas,  Auskultasi suara nafas, catat
frekuensi pernafasan adanya suara tambahan
dalam rentang  Lakukan suction pada OPA
normal, tidak ada
 Atur intake untuk cairan
suara nafas
mengoptimalkan
abnormal)
keseimbangan.
 Tanda Tanda vital
 Monitor respirasi dan status
dalam rentang
O2
normal (tekanan
darah, nadi,  Optimalkan fiksasi leher
pernafasan)
Terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung
 dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi-
hiperventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :

berhubungan dengan  Status pernafasan : Pengelolaan jalan nafas (sama
ketidakseimbangan perfusi- pertukaran gas diatas)
ventilasi ditandai  Status pernafasan : Pengelolaan asam basa
dengan….. (DS dan DO di ventilasi  Kolaborasi kebutuhan
atas) Kriteria Hasil : pemeriksaan gas darah
 Ventilasi tidak arteri
bermasalah (RR dbn,  Lapor perubahan kondisi
tidak ada suara napas pasien berdasarkan
abnormal, tidak ada pengkajian data,
retraksi dinding dada kolaborasi pemberian
dan tidak ada natrium bikarbonat untuk
penggunaan otot mempertahankan
 pernafasan) keseimbangan asam
 Status neurologis baru.
dalam rentang yang  Siapkan pasien untuk
diharapkan (tingkat ventilasi mekanik bila
kesadaran mengalami perlu
perbaikan)  Lakukan tindakan untuk
 Tidak sianosis menurunkan konsumsi
 Volume tidal 500ml oksigen (pengendalian
 pH 7,35 – 7,45 demam/nyeri,
 PCO2 35-45 mmHg mengurangi anxietas)
 PO2 80-100 mmHg  Buat rencana perawatan
 HCO3 22-26 mEq/L untuk pasien yang
 Sa O2 > 95% menggunakan ventilator
yang meliputi :
 Yakinkan keadekuatan
pemberian oksigen
dengan melaporkan
ketidaknormalan gas
darah arteri,
menggunakan ambubag
yang diletakkan pada
sumber oksigen di sisi
tempat tidur dan
hiperoksigenasikan
sebelum melakuakan
penghisapan/ suctioning.
 Yakinkan keefektifan
pola nafas dengan
mengkaji sinkronisasi
dan kemungkinan
kebutuhan sedasi
 Pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan
melakukan penghisapan
dan pertahankan slang
endotrakea atau
pindahkan ke sisi tempat
tidur.
 Pantau komplikasi
(pneumotoraks)
 Pastiakan ketepatan
slang ET

Contoh kasus diatas silahkan dilengkapi dan di diskusikan dengan kelompok, hasil
diskusi kelompok sebagai sumber sharing, pada hari Jumat 28 Agustus 2015.
 SELAMAT MENGERJAKAN

Kemungkinan :
KLL_intoksikasi alcohol = asidosis respiratorik + asidosis metabolic
10 menit penurunan kesadaran = perdarahan tak terlihat ???? abdomen? Thoraks?
Kepala?

+ monitor GCS
+ pemeriksaan penunjang hematologi
+ observasi lingkar perut
+ eksposure ditemukan
Kasus ditemukan adanya krepitasi tdk diperbolehkan, alasannya memperparah
fraktur kostae…….
RS pendidikan = praktek ….meminimalkan cedera lebih banyak?
Fraktur diperbolehkan RJP vs palpasi tdk di ijinkan
Dasar pemikiran :
 Tidak sadar…..gcs 10 ?? alangkah baiknya ditulis penurunan kesadaran
 GCS 10 = CKS……..dipertimbangkan kemungkinan lain juga perdarahan yg
tdk tampak oleh kita
 Skill = RJP….TRAUMA DADA???