FORMAT PERTANYAAN PENGKAJIAN

POLA FUNGSI KESEHATAN “VIRGINIA HANDERSON”

A. Aktifitas Bernafas Secara Normal :

1. Masalah pernapasan yang pernah di alami.
 Apa pekerjaan Anda ?
 Apakah Anda pernah mengalami gangguan pernapasan sebelumnya ?
 Apakah saat batuk, Anda mengeluarkan dahak?
 Apakah sering mengalami nyeri dada, atau saat bernapas dada terasa nyeri ?
 Apakah saat bapak melakukan aktivitas, mengalami gangguan pernapasan, dada terasa sakit, dan
batuk dengan mengalami sputum ?
2. Riwayat penyakit pernapasan
 Apakah sering mengalami ISPA,alergi, batuk,asma,TBC ?
3. ayat kardiovaskuler
 Apakah bapa perna mengalami penyakit jantung sebelumnya ?
4. Gaya hidup
 Apakah apakah bapak perokok ?
 Apakah dalam keluarga ada yang perokok ?
 Atau di lingkungan bapak bekerja ada yang perokok ?
B. Aktifitas Makan dan minum sesuai kebutuhan
1. Berapa kali Anda makan dalam sehari?
2. Bagaimana menu yang Anda makan dalam sehari-hari?
3. Apakah Anda sering makan makanan yang berserat seperti sayur dan buah?
4. Apa makanan kesukaan Anda?
5. Apakag Anda selalu makan tepat waktu?
6. Adakah makanan yang tidak disukai/ pantangan makan?
7. Kalau ada, makanan apa itu?
8. Anda minum berapa gelas dalam sehari?
9. Apa saja jenis minuman yang Anda minum?
10. Adakah minuman kesukaan Anda?
11. Apakah Anda suka dengan minuman yang manis-manis?
12. Adakah keluhan tentang nafsu makan Anda?
13. Apa yang menyebabkan nafsu makan Anda menurun?
14. Berapa BB dan TB Anda sekarang?
15. Berapa BB Anda sebelum masuk ke RS?
16. Apa yang Anda keluhkan saat ini?
17. Apakah Anda merasa mual?
18. Tiap makan/ dalam kondisi apa Anda merasa mual?
19. Apa yang Anda lakukan untuk mengatasi mual?
20. Apakah usaha Anda tersbut efektif?
21. Apakah Anda juga mengalami muntah?
22. Dalam sehari sudah muntah berapa kali?
23. Apakah kondisi Anda saat ini mempengaruhi aktifitas sehari-hari Anda?
C. Aktifitas Eliminasi
1. Bagaimana dengan BAB/BAK Anda lancar?
2. Berapa kali Anda BAB dalam sehari?
3. Apakah Anda kesulitan/nyeri ketika BAB?
4. Kalau ada kesulitan BAB, apa usaha Anda untuk mengatasinya?
5. Apakah usaha Anda efektif?
6. Berapa kali Anda BAK dalam sehari?
7. Apakah Anda mengalami kesulitan/ nyeri ketika BAK?
8. Bagaimana karakter urine Anda?(warna, jumlah, bau)
 9. Apakah Anda mempunyai riwayat penyakit ginjal, kandung kemih, saluran ureter dan urethra?
10. Apakah Anda sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya?
11. Sudah berapa hari Anda mengalami sakit sebelum dibawah kesini?
12. Berapa BB Anda saat ini?
D. Aktifitas bergerak dan memelihara postur tubuh
1. Apa aktivitas Anda di waktu luang/ hoby?
2. Apakah Anda suka berolah raga?
3. Apakah Anda olahraga secara teratur?berapa kali dalam seminggu?
4. Apakah Anda mengalami kebosanan?
5. Apakah Anda mengalami keterbatasan aktifitas?
6. Apakah Anda mengalami nyeri saat beraktifitas terlalu lama?
7. Apakah nyeri mengganggu aktifitas sehari-hari Anda?
8. Apakah Anda mudah lelah saat beraktifitas?
9. Apakah Anda membutuhkan alat/ bantuan orang lain dalam beraktifitas?
10. Seberapa tingkat ketergantuangan Anda terhadap orang lain? (total/sebagian)
11. Apakah Anda mengalami tremor?
12. Apakah Anda mengalami kelemahan otot?
13. Apakah Anda mengalami kelainan bentuk tubuh?
14. Apakah Anda mempunyai riwayat penyakit jantung/ paru?
E. Aktifitas tidur dan istirahat
1. Kebiasaan Pola Tidur
 Jam berapa biasanya anda tidur saat malam hari?
 Dalam sehari maksimal tidur berapa jam?
 Apakah anda selalu dapat tidur nyenyak setiap harinya?
 Apakah Anda sering terbangun pada saat tidur?
 Apabila terbangun, apa setelah itu dapat melanjutkan tidur kembali?
 Intensitas Anda terbangun saat tidur itu sering atau kadang-kadang?
 Apakah Anda pernah mengalami mimpi buruk saat tertidur yang membuat Anda takut untuk
melanjutkan tidur?
 Bagaimana posisi Anda saat tidur? Apakah tengkurap, terlentang, atau miring?
 Anda sering istirahat siang atau tidak?
2. Gangguan tidur?
 Apakah Anda memiliki gangguan tidur? Misalnya kesulitan tidur, mendengkur, atau mengigau
misalnya?
 Apakah Anda punya riwayat penyakit tertentu misalnya asma, yang membuat Anda kesulitan
untuk tidur?
 Apa hal pertama yang biasanya Anda lakukan jika mengalami kesulitan tidur?
 Apakah Anda biasa mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi gangguan tidur?
 Kalau iya, obat apa yang biasa anda minum/
 Berapa dosisnya per hari?
 Apakah obat tersebut efektif/ tidak?
 Bagaimana keadaan lingkungan sekitar Anda saat beristirahat pada malam hari?
 Bagaimana dengan keadaan tempat tidur yang Anda gunakan? Nyaman/ tidak, bersih/ tidak?
F. Aktifitas membuka dan memakai pakaian
1. Apakah Anda mengalami kesulitan saat memakai atau melepas pakaian
?
2. Apakah Anda memrlukan bantuan orang lain untuk melepas dan memakai pakaian?
3. Anda suka memakai pakaian jenis apa ?
4. Apa Anda merasa nyaman jika memakai tersebut ?
5. Apa Anda pernah seperti ini sebelumnya ?
6. Sejak kapan Anda mengalami kesulitan memakai baju?
7. Apa Anda pernah mengalami fraktur/kecelakaan ?
G. Aktifitas mempertahankan tubuh normal dg berpakaian & modifikasi pakaian
1. Jenis pakaian seperti apa yang anda pakai jika badan anda panas?
 2. Jenis pakaian seperti apa yang anda pakai jika anda merasa kedinginan?
3. Apa yang Anda lakukan setelah selesai mandi ?
4. Apa Anda selalu ganti baju setelah mandi?
5. Apakah Anda selalu memakai pakaian hangat?
6. Berapa hari sekali Anda berganti pakaian bersih?
H. Aktifitas memelihara kebersihan tubuh dan berhias diri
1. Berapa kali Anda mandi dalam sehari?
2. Apakah anda menggunakan sabun saat mandi?
3. Sudahkah Anda memiliki alat-alat kebersihan diri untuk diri Anda?
4. Bagaimana cara Anda menyimpan alat-alat kebersihan diri yang selama ini Anda gunakan?
5. Berapa kali Anda cukuran dalam seminggu?
6. Kapan Anda cukuran terakhir?
7. Sudah biasakah Anda mencukur rambut?
8. Berapa kali sehari anda menggosok gigi?
9. Apa yang anda gunakan saat menggosok gigi?
10. Bagaimana cara anda menggosok gigi?
11. Berapa hari sekali anda keramas?
12. Apakah anda selalu menggunakan shampoo/ conditioner saat keramas?
13. Apakah anda selalu menyisir rambut setiap hari?
14. Berapa hari sekali anda memotong kuku tangan dan kaki?
15. Berapa hari sekali anda mengganti linen tempat tidur?
I. Aktifitas mencegah kecelakaan dan bahaya
1. Tingkat pengetahuan pasien akan bahaya dan kecelakaan.
 Apa yang Anda rasakan?
 Ceritakan pada saya bagamana terjadinya kecelakaan itu?
 Tunjukan pada saya letak nyeri yang Anda rasakan?
 Apakah pada kaki?
 Jelaskan nyeri yang Anda rasakan?
 Apakah nyeri tersebut mengganggu aktifitas Anda sehari-hari?
2. Kebutuhan pasien untuk menentukan kebutuhan tertentu untuk keamanan.
 Apakah Anda sebelumnya pernah mengalami cedera?
 Jika iya, apakah Anda pernah berobat sebelumya?
 Apakah dengan pengobatan sebelumnya cedera tersebut benar-benar sembuh?
3. Pengetahuan mengenai konsumsi zat berbahaya (contoh: merokok).
 Apakah Anda sebelumnya pernah merokok?
 Jika iya, berapa kali Anda mengkonsumsi rokok dalam sehari?
 Apakah Anda mengetahui bahwa merokok itu sangat bebahaya untuk kesehatan?
 Jika iya, kenapa sampai sekarang Anda masih mengkonsumsinya?
 Apakah Anda merasa kecanduan dalam merokok?
 Jika iya, Apa yang Anda lakukan jika Anda kehabisan rokok?
 Apakah Anda pernah mengalami keluhan di sekitar organ tubuh?
J. Aktifitas komunikasi
1. Pola Komunikasi
 Apa yang Anda keluhkan ?
 Bagaimana Anda biasa berkomunikasi didalam keluarga ?
 Bahasa apa yang biasa Anda pergunakan untuk berkomunikasi ?
 Apa Anda pernah mengalami masalah bicara sebelumnya ?
 Jika ya, bagaimana Anda biasa mengatasinya ?
 Adakah obat khusus untuk mengatasi masalah Anda tersebut ?
 Jika ya, obat seperti apa yang biasa Anda konsumsi ?
 Dan berapa dosis yang ada pada obat tersebut ?
 Apakah obat tersebut berpengaruh pada tubuh Anda ?
 Apakah Anda sulit dalam mengucapkan beberapa kata ?
 Jika ya, bagaimana Anda mengatasi kesulitan tersebut ?
  Bagaimana Anda biasa menggunakan volume berbicara dalam keluarga ?
 Apakah Anda biasa berkomunikasi dengan nada yang tinggi ?
 Jika ya, adakah keluhan khusus seperti ini sebelumnya ?
 Bagaimana Anda biasa berkomunikasi dalam keluarga ?
 Apakah profesi yang Anda miliki ?
 Apakah Anda kesulitan dalam berkomunikasi dengan rekan seprofesi ?
2. Interaksi sosial
 Apakah Anda kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain ?
 Jika ya, bagaimana Anda berkomunikasi dengan lingkungan sekitar ?
 Anda lebih menyukai menyimpan permasalahan sendiri atau membicarakan dengan orang lain ?
 Kepada siapa Anda biasa menceritakan permasalahan Anda ?
 Siapakah anggota keluarga yang paling anda sukai untuk bermusyawarah?
 Siapakah orang terdekat Anda?
 Apakah Anda kesulitan saat berbicara di depan umum ?
 Apakah Anda dapat menerima apa yang orang lain sampaikan ?
3. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi
 Apa masalah yang Anda sedang alami ?
 Apa saja keluhan yang Anda rasakan ?
 Sejak kapan Anda mengalami kesulitan seperti ini ?
 Pernahkah Anda mengalami kesulitan berkomunikasi seperti ini sebelumnya ?
 Jika ya, bagaimana Anda mengatasi jika mengalami kesulitan seperti ini ?
 Bagaimana Anda biasa melakukan komunikasi, langsung atau tidak langsung ?
 Apakah anda bisa paham dengan pembicaraan orang lain?
 Apakah orang lain dapat memahami apa yang anda sampaikan?
4. Kesulitan berbicara atau mendengar
 Apakah Anda pernah mengalami kesulitan bicara/ mendengar sebelumnya?
 Jika iya, bagaimana Anda mengalami kesulitan tersebut?
 Apakah ada keturunan Anda atau ada keluarga yang mempunyai kelainan yang sama?
 Sejak kapan Anda mengalami kesulitan tersebut?
K. Aktifitas beribadah
1. Pola nilai -keyakinan positif
 Apa agama/ kepercayaan anda?
 Seberapa kedekatan anda dengan Tuhan?
 Apakah anda merasa takut pada Tuhan?
 Apakah anda masih melakukan kegiatan rohani sesuai perintah agama?
 Apakah Anda selalu bersikap positif terhadap Tuhan?
 Apakah Anda masih meluangkan waktu untuk Tuhan?
L. Aktifitas bermain dan rekreasi
1. Berapa usia anda sekarang?
2. Apakah Anda pernah merasa jenuh?
3. Hal apa yang dilakukan Anda ketika merasa jenuh?
4. Sudahkah Anda menyelinginya dengan bermain atau rekreasi ketika jenuh?
5. Apakah Anda sering melakukan rekreasi?
6. Seberapa sering anda berekreasi?
7. Tempat seperti apa yang biasanya Anda kunjungi?
M. Aktifitas bekerja
1. Apa pekerjaan anda sebelum masuk ke RS?
2. Dalam sehari Anda bekeja berapa jam?
3. Menurut Anda apakah pekerjaan yang dijalani sekarang ini dalam kategori yang berat?
4. Apakah Anda menikmati pekerjaannya?
N. Aktifitas belajar/ ingin memuaskan keingintahuan
1. Menemukan atau mencukupi keingintahuan akan pertumbuhan dan kesehatan yang normal
 Apa yang mengakibatkan anda sakit ?
 Apakah Anda mengenali penyakit yang sedang dialami sekarang?
  Sejak kapankah anda mengenali gejala penyakit anda ?
 Apakah Anda ingin tahu lebih banyak tentang penyakit yang sedang Anda alami?
 Bagaimana usaha anda untuk meningkatkan pengetahuan Anda?
 Apakah anda suka dengan bertanya ke tim medis/ membaca buku/ dengan apa?
 Apa yang anda lakukan ketika rasa sakit itu datang ?
 Sudahkah anda mengetahui resiko penyakit anda ?
 Bagaimana awal munculnya? Tiba-tiba? Berangsur angsur?
 Keadaan penyakit apakah sudah membaik parah atau tetap ?
2. Memperkuat dan mengikuti rencana terapi yang diberikan
 Pernahkah anda mengikuti terapi sebelumya ?
 Jika ya, perubahan apa yang anda rasakan waktu itu ?
 Apa yang anda rasakan setelah mengikuti terapi yang di berikan sekarang ?
 Sudahkah anda merasakan lebih sehat dari sebelumnya ?
 Dengan adanya terapi ini, apakah anda merasa lebih mandiri ?
 Apa yang anda rasakan selama dirawat disini?
3. Kemampuan menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia
 Nyamankah anda dengan hadirnya alat bantu yang di berikan ?
 Jika ya, perubahan apa yang anda rasakan ?
 Apakah ada alat bantu yang lain di rumah anda?
 Jika iya, apakah bisa membantu melakukan aktifitas sehari-hari anda?
4. Mendorong usaha penyembuhan dan meningkatkan kesehatan
 Selain terapi, adakah upaya lain dari anda ?
 Jika ya, apa yang lakukan atau konsumsi ?
 Sejak anda sakit,bagaimana dengan aktifitas anda sehari hari ?
 Meminta bantuankah anda saat penyakit anda kambuh ?
 Jika ya, bantuan seperti apakah itu ?
 Apakah anda mau belajar melakukan tindakan keperawatan yang diberikan untuk kesembuhan
dari penyakit anda ini?
 Apa yang memotivasi anda sehingga anda mau belajar tentang ilmu kesehatan atau pola-pola hidup
sehat demi kesehatan dari penyakit anda ini?
 Apa saja materi atau kegiatan yang anda pelajari mengenai penyakit anda selama ini?