SURAT DISPENSASI

Nomor : 009/KL/SIS/SMKTEL-SDA/I/2022
Lampiran :1
Perihal : Dispensasi KBM

Assalamu’alaikum Warrohmatullohi Wabarokatuh

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama terlampir akan mengikuti Lomba Kompetensi
Siswa (LKS) 2022 pada :
Hari : Selasa - Kamis
Tanggal : 11 - 13 Januari 2022
Pukul : 07.00 – 15.00 WIB
Tempat : Sesuai lokasi yang ditentukan panitia LKS Wilker 1
Daftar Nama Siswa : Terlampir

Sehubungan dengan keikutsertaan dalam kegiatan tersebut, maka melalui surat ini
kami memohon diberikan DISPENSASI (tidak mengikuti proses kegiatan KBM) terhadap
nama-nama siswa terlampir.
Demikian Surat dispensasi ini untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sidoarjo, 03 Januari 2022

Kepala SMK Telkom Sidoarjo Waka Kesiswaan

Maulana Al-Ghofiqi, M.Pd.

NIP: 20940018
LAMPIRAN 1
Nomor : 009/KL/SIS/SMKTEL-SDA/I/2022
Tanggal : 03 Januari 2022
Perihal : Nama Siswa yang Mengajukan Dispensasi

DAFTAR NAMA SISWA YANG MENGAJUKAN DISPENSASI TIDAK MENGIKUTI KEGIATAN

KBM

NAMA KELAS
Noviana Rustanti XI TJA 2
Rizky Novan XI TJA 4
Alzena Cheryl XI TJA 6
Dheva Ibra Hubie I XII TJA 1
Dilla Novyanti1 XII TJA 1
Bagas Andi Aprilianto XII TJA 2
Erwin Eka Syahputra XII TJA 2
Gabriel Azarya Krishna L. XII TJA 3
Khola’ifal Afif XII TJA 3
Alih Drajat Laksosno XII TJA 4
M. Daffa Rizky Kurniawan XII TJA 4
M. Iqbaal Irfan XII TJA 4
Dharu Hutomo S. XII TJA 5

Kepala SMK Telkom Sidoarjo