LEMBAR PEMERIKSAAN HARIAN

INSPEKSI KENDARAAN BERMOTOR (VEHICLE INSPECTION)

Nama Inspektur : Tanggal

:
Driver Name Date
Nama Institusi : Nopol/Tipe Kendaraan :
Company Name Vehicle ID/Type of Vehicle

BAGIAN YANG PEMERIKSAAN PENGEMUDI REKOMENDASI KE

DIPERIKSA KOMPONEN YANG DIPERIKSA INSPECTION BY DRIVER MEKANIK
NO
RECOMMENDATION TO
ITEM CHECK COMPONENT CHECK R G P V X MECHANIC
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI PINTU / DOOR O
SISI KIRI DEPAN O
3 KONDISI KACA SPION / MIRROR
4 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
1 O
Front left side 5 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS
6 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI PINTU / DOOR O
SISI KIRI BELAKANG 3 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
O
Back left side 4 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS
2
5 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
6 KEBOCORAN TANGKI BBM / FUELTANK LEAK O
O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI LAMPU-LAMPU / LAMPS CONDITION O
3 KEBOCORAN ANGIN / AIR LEAK O
4 KEBOCORAN OLI GARDAN / DIFFERENTIAL OIL LEAK O
5 KETINGGIAN OLI MESIN / ENGINE OIL LEVEL O
SISI BELAKANG KETINGGIAN OLI POWER STEERING / POWER STEERING O
6 OIL LEVEL
3
7 KIPAS RADIATOR / RADIATOR FAN O
Back side 8 TUTUP RADIATOR / RADIATOR COVER O
9 TEGANGAN FAN BELT / V BELT TENSSION O
10 KONDISI INDIKATOR SARINGAN UDARA / DUST INDICATOR O
O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
SISI KANAN BELAKANG 2 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
3 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS O
4 Back right side 4 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
5 KONDISI BATERAI / BATTERY CONDITION* O
O
SISI KANAN TENGAH 1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI TANGKI UDARA / AIR TANK CONDITION O
5
Middle right side O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI PINTU / DOOR* O
SISI KANAN DEPAN 3 KONDISI KACA SPION / MIRROR O
4 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
6 O
Front right side 5 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS
6 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
O
KONDISI BODI & KACA DEPAN / BODY & WINDSHIELD O
1 GLASS
2 KONDISI KACA DEPAN / WINDSHIELD GLASS O
SISI DEPAN 3 KONDISI KARET PENGHAPUS KACA / WIPER O
4 KONDISI LAMPU UTAMA / HEAD LAMP O
7
Front side 5 KONDISI LAMPU ISYARAT / SIGNS LAMP O
6 KONDISI BAN CADANGAN / SPARE TIRE CONDITION O
O

Page 1 of 2
 LEMBAR PEMERIKSAAN HARIAN
INSPEKSI KENDARAAN BERMOTOR (VEHICLE BASIC INSPECTION)

BAGIAN YANG PEMERIKSAAN PENGEMUDI REKOMENDASI KE

DIPERIKSA KOMPONEN YANG DIPERIKSA INSPECTION BY DRIVER MEKANIK
RECOMMENDATION TO
ITEM CHECK COMPONENT CHECK R G P V X MECHANIC
KUNCI KONTAK POSISI “OFF” / IGNATION KEY "OFF" O
1 SPELING PEDAL KOPLING / CLUTCH PEDAL SPELING O
2 SPELING PEDAL REM / BRAKE PEDAL SPELING O
3 SPELING RODA KEMUDI / STEERING WHEEL SPELING O
4 KONDISI SPION DALAM DAN LUAR / MIRRORS O
5 SABUK PENGAMAN / SAFETY BELT O
6 DOKUMEN KENDARAAN / DOCUMENTS O
SISI DALAM KENDARAAN 7 PERALATAN KENDARAAN LAINNYA / OTHERS O
O
KUNCI KONTAK POSISI “ON”/ IGNATION KEY "ON" O
1 FUNGSI SWITCH ELEKTRIK / ELECTRICAL SWITCH O
LAMPU INDIKATOR / INDICATOR LAMPS ON INSTRUMENT O
2 PANEL
O
SAAT MESIN HIDUP / ENGINE ON O
LAMPU INDIKATOR / INDICATOR LAMPS ON INSTRUMENT O
1 PANEL
8 O
2 TEKANAN ANGIN / AIR PRESSURE
In the Cabin side 3 FUNGSI REM GAS BUANG / EXHAUST BRAKE FUNCTION O
4 FUNGSI REM KAKI / SERVICE BRAKE FUNCTION O
5 FUNGSI REM PARKIR / PARKING BRAKE FUNCTION O
6 FUNGSI KLAKSON / HORN FUNCTION O
7 FUNGSI LAMPU-LAMPU / LIGHTS FUNCTION O
KEBOCORAN AIR PENDINGIN (RADIATOR) / WATER O
8 COOLANT LEAK
9 KEBOCORAN OLI MESIN / ENGINE OIL LEAK O
10 KEBOCORAN OLI TRANSMISI / TRANSMISSION OIL LEAK O
O

KETERANGAN : R = RUSAK/ DAMAGE G = GANTI/ CHANGE P = PERIKSA/ CHECK

REMARKS : V = LAYAK JALAN/ PERMITTED TO OPERATE X = TIDAK LAYAK JALAN/ NOT PERMITTED TO OPERATE
CATATAN / NOTE :

Anjas Huntu Nahampun

Page 2 of 2

LEMBAR PEMERIKSAAN HARIAN

INSPEKSI KENDARAAN BERMOTOR (VEHICLE INSPECTION)

Nama Inspektur Anjas Huntu Nahampun Tanggal

: :
Driver Name Date
Nama Institusi : Nopol/Tipe Kendaraan :
Company Name Vehicle ID/Type of Vehicle
 BAGIAN YANG PEMERIKSAAN PENGEMUDI REKOMENDASI KE
DIPERIKSA KOMPONEN YANG DIPERIKSA INSPECTION BY DRIVER MEKANIK
NO
RECOMMENDATION TO
ITEM CHECK COMPONENT CHECK R G P V X MECHANIC
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI PINTU / DOOR O
SISI KIRI DEPAN O
3 KONDISI KACA SPION / MIRROR
4 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
1 O
Front left side 5 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS
6 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI PINTU / DOOR O
SISI KIRI BELAKANG 3 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
O
Back left side 4 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS
2
5 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
6 KEBOCORAN TANGKI BBM / FUELTANK LEAK O
O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI LAMPU-LAMPU / LAMPS CONDITION O
3 KEBOCORAN ANGIN / AIR LEAK O
4 KEBOCORAN OLI GARDAN / DIFFERENTIAL OIL LEAK O
5 KETINGGIAN OLI MESIN / ENGINE OIL LEVEL O
SISI BELAKANG KETINGGIAN OLI POWER STEERING / POWER STEERING O
6 OIL LEVEL
3
7 KIPAS RADIATOR / RADIATOR FAN O
Back side 8 TUTUP RADIATOR / RADIATOR COVER O
9 TEGANGAN FAN BELT / V BELT TENSSION O
10 KONDISI INDIKATOR SARINGAN UDARA / DUST INDICATOR O
O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
SISI KANAN BELAKANG 2 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
3 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS O
4 Back right side 4 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
5 KONDISI BATERAI / BATTERY CONDITION* O
O
SISI KANAN TENGAH 1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI TANGKI UDARA / AIR TANK CONDITION O
5
Middle right side O
1 KONDISI FISIK BODI & KACA / BODY & GLASS O
2 KONDISI PINTU / DOOR* O
SISI KANAN DEPAN 3 KONDISI KACA SPION / MIRROR O
4 KONDISI FISIK BAN / TIRES CONDITION O
6 O
Front right side 5 KEKENCANGAN BAUT PENGIKAT RODA / WHEEL NUTS
6 KONDISI PEGAS / SPRINGS O
O
KONDISI BODI & KACA DEPAN / BODY & WINDSHIELD O
1 GLASS
2 KONDISI KACA DEPAN / WINDSHIELD GLASS O
SISI DEPAN 3 KONDISI KARET PENGHAPUS KACA / WIPER O
4 KONDISI LAMPU UTAMA / HEAD LAMP O
7
Front side 5 KONDISI LAMPU ISYARAT / SIGNS LAMP O
6 KONDISI BAN CADANGAN / SPARE TIRE CONDITION O
O

Page 1 of 2
 LEMBAR PEMERIKSAAN HARIAN
INSPEKSI KENDARAAN BERMOTOR (VEHICLE BASIC INSPECTION)

BAGIAN YANG PEMERIKSAAN PENGEMUDI REKOMENDASI KE

DIPERIKSA KOMPONEN YANG DIPERIKSA INSPECTION BY DRIVER MEKANIK
RECOMMENDATION TO
ITEM CHECK COMPONENT CHECK R G P V X MECHANIC
KUNCI KONTAK POSISI “OFF” / IGNATION KEY "OFF" O
1 SPELING PEDAL KOPLING / CLUTCH PEDAL SPELING O
2 SPELING PEDAL REM / BRAKE PEDAL SPELING O
3 SPELING RODA KEMUDI / STEERING WHEEL SPELING O
4 KONDISI SPION DALAM DAN LUAR / MIRRORS O
5 SABUK PENGAMAN / SAFETY BELT O
6 DOKUMEN KENDARAAN / DOCUMENTS O
SISI DALAM KENDARAAN 7 PERALATAN KENDARAAN LAINNYA / OTHERS O
O
KUNCI KONTAK POSISI “ON”/ IGNATION KEY "ON" O
1 FUNGSI SWITCH ELEKTRIK / ELECTRICAL SWITCH O
LAMPU INDIKATOR / INDICATOR LAMPS ON INSTRUMENT O
2 PANEL
O
SAAT MESIN HIDUP / ENGINE ON O
LAMPU INDIKATOR / INDICATOR LAMPS ON INSTRUMENT O
1 PANEL
8 2 TEKANAN ANGIN / AIR PRESSURE O
In the Cabin side 3 FUNGSI REM GAS BUANG / EXHAUST BRAKE FUNCTION O
4 FUNGSI REM KAKI / SERVICE BRAKE FUNCTION O
5 FUNGSI REM PARKIR / PARKING BRAKE FUNCTION O
6 FUNGSI KLAKSON / HORN FUNCTION O
7 FUNGSI LAMPU-LAMPU / LIGHTS FUNCTION O
KEBOCORAN AIR PENDINGIN (RADIATOR) / WATER O
8 COOLANT LEAK
9 KEBOCORAN OLI MESIN / ENGINE OIL LEAK O
10 KEBOCORAN OLI TRANSMISI / TRANSMISSION OIL LEAK O
O

KETERANGAN : R = RUSAK/ DAMAGE G = GANTI/ CHANGE P = PERIKSA/ CHECK

REMARKS : V = LAYAK JALAN/ PERMITTED TO OPERATE X = TIDAK LAYAK JALAN/ NOT PERMITTED TO OPERATE
CATATAN / NOTE :

Page 2 of 2