SURAT IJIN KELUAR

KENDARAAN DINAS

Tanggal Keluar No. Polisi

Tanggal Kembali Merk / Jenis
Durasi Pakai (Hari) Odometer (Km)

Dengan ini saya mengajukan ijin keluar kendaran : Cek Kelayakan oleh Security Paraf Security
Peruntukan : PRIBADI ⃝ PERUSAHAAN ⃝ SIM A STNK KIR
Nama :
Pengemudi

Detail Keperluan :

DENGAN KONDISI KENDARAAN OPERASIONAL DAN FATIQUE CHECK TERAKHIR SEPERTI YANG KAMI LAPORKAN
DIBAWAH

NO PEMERIKSAAN KELAYAKAN KENDARAAN KONDISI

CATATAN PERIKSA BODY
( / )
1 KEBOCORAN OLI DAN AIR
2 FLUIDA/OLI (MESIN, REM, STERING, RADIATOR)
3 FUNGSI ELEKTRIK DAN INDIKATOR PANEL
4 FUNGSI LAMPU-LAMPU MOBIL, HAZARD, SEIN
5 KELAYAKAN SISTEM REM KAKI, REM TANGAN
6 FUNGSI KLAKSON
7 KONDISI SEMUA BAN TERPASANG + CADANGAN
8 KELAYAKAN SISTEM KEMUDI
9 KELENGKAPAN DONGKRAK, KUNCI RODA, SEGITIGA
NO JAWABAN
FORM KENDALI FATIQUE PENGEMUDI RISALAH KOMENTAR ATASAN
PENGEMUDI
1 JAM TIDUR tadi malam?
2 JAM Bangun pagi ini?
3 BERAPA JUMLAH JAM TIDUR ada 24 jam
ini?
4 Apakah SAKIT saat ini?
5 Apakah kondisi mental & fisik siap
mengemudi?
NO PERNYATAAN ATASAN / PEMBERIAN IJIN KEPADA PENGEMUDI
1 Sanggup patuhi rambu, marka & batas *Ya *Tidak
kecepatan
2 Sanggup menjaga jarak aman kendaraan *Ya *Tidak
3 Sanggup menanggulangi saat fatique / lelah *Ya *Tidak
mengemudi