Penyimpangan KDM kasus yang ditangani (Khusus untuk ruangan ICU & CVCU)

SIADH

Volume intravaskuler meningkat

Pengeluaran aldosteron Filtrasi glomerulus meningkat

Osmolalitas cairan meningkat Berkurangnya rearbsorsi na

oleh tubulus proximal

Edema
Natriuresis

KELEBIHAN VOLUME
CAIRAN RESIKO
hiponatrimia
KETIDAKSEIMBANGAN
ELEKTROLIT

hipoosmolalitas

Edema serebral

PENURUNAN
KAPASITAS ADAPTIF
INTRAKRANIAL

Critical Care Assessment Forms@Ners UH/2019 Page 1

 ANALISA DATA
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No Data Masalah/Diagnosa Keperawatan

Data Objektif : Kelebihan volume Cairan
- Pasien mengalami prognosis jelek
- Riwayat pengobatan dengan angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor dan thiazide diuretic yang lama.
- Klien mengalami penurunan kesadaran.
- Hasil lab: serum Antidiuretic hormone (ADH) 6 pg/mL
- Hasil pemeriksaan fisik: kesadaran koma, akral dingin
dan kulit pucat
- Produksi urine 600/24 jam.
- BB 50 kg dan TB 156 cm.
- Tekanan darah 180/92 mmHg, frekuensi nadi 100
x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu 36,5°C
- osmolalitas serum 260 mOsm/kg
- osmolalitas urin 1500 mOsm/L
- berat jenis urin 1,100
- Pasien mendapatkan terapi furosemide, demeclocyline,
dan conivaptan.

Data Objektif : Penurunan kapasitas adaptif

- Klien mengalami penurunan kesadaran. intrakranial
- Hasil pemeriksaan fisik: kesadaran koma, akral dingin
dan kulit pucat
- Tekanan darah 180/92 mmHg, frekuensi nadi 100
x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, suhu 36,5°C
- AGD: pH 7,47, PaCO2 38,2 mmHg, PaO2 63 mmHg,
HCO3 27,8 mEq/L, BE 3, SaO2 89%
- Perubahan gambaran EKG iskemik inferior
- SaO2 90%.
- Terpasang ventilator dengan mode ventilator SIMV
dengan volume tidal 480 ml, RR: 14 x/mnt, I:E Ratio
1:2, PS 8 cmH2O , FiO2 80%, PEEP 5 cmH2O

Resiko Ketidakseimbangan
Data Objektif : Elektrolit
- Abnormalitas pada elektrolit,
- Hasil lab: serum Antidiuretic hormone (ADH) 6 pg/mL
- Produksi urine 600/24 jam.
- natrium 100 mEq/L
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

Prioritas Diagnosa keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Kelebihan volume Cairan

2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial

3. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :
No.
Diagnosa keperawatan Objektif (NOC) Intervensi keperawatan
Dx
Kelebihan volume Cairan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
keperawatan selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala
diharapkan Kelebihan volume hipervolemia
cairan teratasi dengan kriteria: 2. Identifikasi penyebab hipervolemia
1. Tekanan darah 3. Monitor status hemodinamik
dipertahankan pada 4. Monitor intake dan output cairan
sangat terganggu (1) 5. Monitor tanda hemokonsentrasi
ditingkatkan ke sedikit 6. Monitor tanda peningkatan tekanan
terganggu (4) onkotik plasma
2. Denyut nadi radial 7. Monitor kecepatan infus secara
dipertahankan pada ketat
sangat terganggu (1) 8. Monitor efek samping diuretik
ditingkatkan ke sedikit 9. Kolaborasi penggantian kehilangan
terganggu (4) kalium akibat diuretic
3. Keseimbangan intake 10. Kolaborasi pemberian CRRT, jika
dan output dalam 24 perlu
jam dipertahankan
pada sangat terganggu
(1) ditingkatkan ke
sedikit terganggu (4)
4. Serum elektrolit
dipertahankan pada
sangat terganggu (1)
ditingkatkan ke sedikit
terganggu (4)
5. Berat jenis urin
dipertahankan pada
sangat terganggu (1)
ditingkatkan ke sedikit
terganggu (4)

Penurunan Kapasitas Adaptif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198):
Intrakranial keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi penyebab peningkatan
diharapkan Kapasitas adaptif TIK
intrakranial - Monitor peningkatan TD
teratasi dengan kriteria: - Monitor nadi
1. Tingkat Kesadaran
- Monitor penurunan frekuensi
dari menurun (1)di jantung
tingkatkan ke sedang - Monitor ireguleritas irama napas
(3) - Monitor penurunan tingkat
2. Fungsi kognitif kesadaran
Kesadaran dari - Monitor perlambatan atau
menurun (1)di ketidaksimetrisan respon pupil
tingkatkan ke sedang - Monitor kadar CO2 dan
(3) pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
3. Tekanan darah dari - Informasikan hasil pemantauan jika
memburuk (1) perlu
ditingkatkan ke sedang
(3)
4. Tekanan nadi dari
memburuk (1)
ditingkatkan ke sedang
(3)
Resiko Ketidakseimbangan
Elektrolit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Pemantauan elektrolit (I.03122)
diharapkan resiko 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit ketidakseimbangan elektrolit
dapat teratasi dengan kriteria: 2. Monitor kadar elektrolit serum
1. Serum natrium 3. Monitor mual, muntah
dipertahankan dari 4. Monitor tanda dan gejala
menurun (1) hiperkalemia
ditingkatkan ke cukup 5. Atur interval waktu pemantauan
meningkat (4) sesuai dengan kondisi pasien
6. Dokumentasikan hasil pemantauan
7. Informasikan hasil pemantauan jika
perlu.
Gangguan Mobilitas

Manajemen ventilasi mekanik (I.01013)

 Periksa indicator ventilator
Setelah dilakukan tindakan (asidosis respiratorik)
keperawatan selama 3x24 jam  Monitor efeknegatif ventilator
diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi dengan  Atur posisi kepala 45-60 derajat
kriteria: untuk mencegah aspirasi
5. Tingkat Kesadaran  Ganti sirkuit ventilator setiap 24
dari menurun (1)di jam atau sesuai protocol
tingkatkan ke sedang  Kolaborasi pemilihan mode
(3) ventilator
6. Bunyi nafas tambahan
dari meningkat (1)
diturunkan ke sedang
(3)
7. PCO2 dari memburuk
(1) ditingkatkan ke
membaik (5)
8. PO2 dari memburuk
(1) ditingkatkan ke
membaik(5)
9. Takikardi dari
memburuk (1)
ditingkatkan ke
membaik (5)

Mobilitas fisik (L.05042)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria:
10. Pergerakan ekstremitas
dari menurun (1)
ditingkatkan ke cukup
meningkat (4)
11. Kekuatan otot dari
menurun (1)
ditingkatkan ke cukup
meningkat (4)
12. Kelemahan fisik dari
menurun (1)
ditinggkatkan ke
meningkat (4)

Pemantauan neurologis
- Monitor TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor Status pernapasan : AGD,
pola napas
- Monitor kekuatan pegangan
- Monitor parestesi
- Monitor respon terhadap
pengobatan
- Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis
- Hindari aktifitas yang dapat
meningkatkan TIK
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No. RM :
Ruang Rawat :
Tanggal :

No.
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Dx
 CATATAN Nama : Umur :
PERAWATAN Ruangan : No. RM :
TANGGAL / CATATAN TANDA TANGAN
JAM (Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir shift) (NAMA JELAS)