RENCANA KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)

N DIAGNOSA NOC NIC

O KEPERAWATAN

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan - Keseimbangan ciran manajemen cairan
intravaskuler, interstisial, - Status nutrisi : intake 1. Pertahankan catatan
dan/atau intrasellular. Ini makanan / cairan intake dan output yang
mengarah ke dehidrasi, Kriteria Hasil : akurat
kehilangan cairan dengan - Mempertahankan urine 2. Monitor status hidrasi
pengeluaran sodium output sesuai dengan (kelembaban
Batasan Karakteristik : usia dan BB, BJ urine membran mukosa,
- Kelemahan normal, HT normal nadi adekuat, tekanan
- Haus - Tekanan darah, nadi, darah ortostatik), jika
- Penurunan turgor kulit/lidah suhu tubuh dalam batas diperlukan
- Membran mukosa/kulit normal 3. Monitor vital sign
kering - Tidak ada tanda tanda 4. Monitor masukan
- Peningkatan denyut nadi, dehidrasi, Elastisitas makanan / cairan dan
penurunan tekanan darah, turgor kulit baik, hitung intake kalori
penurunan volume/tekanan membran mukosa harian
nadi lembab, tidak ada rasa 5. Kolaborasikan
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan pemberian cairan IV
- Perubahan status mental 6. Monitor status nutrisi
- Konsentrasi urine 7. Berikan cairan IV
meningkat pada suhu ruangan
- Temperatur tubuh 8. Dorong masukan oral
meningkat 9. Berikan penggantian
- Hematokrit meninggi nasogatrik sesuai
- Kehilangan berat badan output
seketika (kecuali pada third 10. Dorong keluarga
spacing) untuk membantu
pasien makan
 11. Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul
13. Atur kemungkinan
tranfusi
14. Persiapan untuk
tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Definisi : Pertukaran udara - Status Pernapasan : Manajemen jalan napas
inspirasi dan/atau ekspirasi Ventilation 1. Buka jalan nafas,
tidak adekuat - Status tanda-tanda vital guanakan teknik chin
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : lift atau jaw thrust bila
- Penurunan tekanan - Mendemonstrasikan perlu
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara 2. Posisikan pasien
- Penurunan pertukaran nafas yang bersih, tidak untuk memaksimalkan
udara per menit ada sianosis dan ventilasi
- Menggunakan otot dyspneu (mampu 3. Identifikasi pasien
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, perlunya pemasangan
- Nasal flaring mampu bernafas alat jalan nafas buatan
- Dyspnea dengan mudah, tidak 4. Pasang mayo bila
- Orthopnea ada pursed lips) perlu
- Perubahan penyimpangan - Menunjukkan jalan 5. Lakukan fisioterapi
dada nafas yang paten (klien dada jika perlu
- Nafas pendek tidak merasa tercekik, 6. Keluarkan sekret
- Assumption of 3-point irama nafas, frekuensi dengan batuk atau
position pernafasan dalam suction
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak 7. Auskultasi suara
- Tahap ekspirasi ada suara nafas nafas, catat adanya
berlangsung sangat lama abnormal)
- Peningkatan diameter - Tanda Tanda vital suara tambahan
anterior-posterior dalam rentang normal 8. Lakukan suction pada
- Pernafasan rata- (tekanan darah, nadi, mayo
rata/minimal pernafasan) 9. Berikan bronkodilator
§ Bayi : < 25 atau > 60 bila perlu
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30 10. Berikan pelembab
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25 udara Kassa basah
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24 NaCl Lembab
- Kedalaman pernafasan 11. Atur intake untuk
- Dewasa volume tidalnya 500 cairan
ml saat istirahat mengoptimalkan
- Bayi volume tidalnya 6-8 keseimbangan.
ml/Kg 12. Monitor respirasi dan
- Timing rasio status O2
- Penurunan kapasitas vital
Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut,
Faktor yang berhubungan :
hidung dan secret
- Hiperventilasi
trakea
- Deformitas tulang
2. Pertahankan jalan
- Kelainan bentuk
nafas yang paten
dinding dada
3. Atur peralatan
- Penurunan
oksigenasi
energi/kelelahan
4. Monitor aliran
- Perusakan/pelemahan
oksigen
muskulo-skeletal
5. Pertahankan posisi
- Obesitas
pasien
- Posisi tubuh
6. Observasi adanya
- Kelelahan otot
tanda tanda
pernafasan
hipoventilasi
- Hipoventilasi sindrom
7. Monitor adanya
- Nyeri
kecemasan pasien
- Kecemasan terhadap oksigenasi
- Disfungsi
Neuromuskuler
Vital sign Monitoring
- Kerusakan
1. Monitor TD, nadi,
persepsi/kognitif
suhu, dan RR
- Perlukaan pada jaringan
2. Catat adanya fluktuasi
syaraf tulang belakang
tekanan darah
- Imaturitas Neurologis
3. Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola
pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
 peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

1.