1

Pengkajian HIV
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny.K/757932
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Ruangan: Infection Center Lantai 3
Data Pengkajian
Tanggal : 22 Mei 2018 S : 37,4 P :40 x/mnt N : 120 x/mnt SaO 2 : 98%
Jam : 09:00 wita
Cara dengan : TD :105/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datangmelalui : TB : 155 cm BB : 42 IMT : 18,66 LILA:22 cm
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya : IGD
DiagnosaMasuk : Pneumonia
Diagnosis Medis : HIV
Keluhan utama :sesak/ diare
RiwayatAlergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : alergi daging (ayam)
⃝ Obat : tetra ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : HBSAG⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :Herpes,HIV.
Riwayatoperasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : karyawan PT
Indofood
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : TB
Sumber informasi : ⃝ Pasien⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

2
 MATA, TELINGA, HIDUNG
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak:⃝Drainase:
⃝Nyeri :⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada gangguan

⃝ Asimetri:⃝ Takipnea :48⃝ Crackles :

⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah
RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : simetris⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : putih susu

⃝ Batuk : ada disertasi ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing:(+) ⃝Kiriatas/bawah
⃝Kananatas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 5 lpm via nasal
Catatan : posisi semifowler
INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : 120x/m ⃝ Iregular:

⃝ Tingling: ⃝ Edema:
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :
Tidak ada gangguan
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: (+)⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : 35x/menit ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir:⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari :⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : 1x/2 hari⃝ Malnutrisi
Catatan : BB: 42 Kg
NEUROLOGI GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

INTEGU ⃝ Bengkak⃝ Diaforesis ⃝ Lembab (+)

3
 ⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : hitam⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

4 4
MEN 4 4

Catatan : kulit Nampak bercak

FALL RISK al Status Assassment)BARTEL INDEX (Function NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi fisik 1. Sangatburuk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 2

Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
mental
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 3
bergerak terbatas
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
urin danalvi inkontinen inkontinen urin
urin
Ket : Skor 14
< 12 : resikotinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 1. Perlu pencahar 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/ 2. Kadang takter kendali 3. Mandiri 2
BAK tak terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh bantuan 2. Mandiri 0
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan
menyiram jamban setiap kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 1
memotong makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih dari 2 3. Dibantu 1 atau 2 2
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 1
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri 1
Naik turun tangga 1. tidak mampu 2. sebagian dibantu 3. mandiri 0
Mandi  tergantung  mandiri 0
Total Skor 9
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulanterakhir Tidak = 0 Ya = 25
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30
Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai =
15

4
 Total Skor 45
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
NYERI Kualitas :
Medikasi :
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

cetirizine 10mg/24 jam/oral Salah satu golongan obat antihistamin,
Start 21/5/2018 biasanya digunakan untuk mengobati
gejala-gejala alergi seperti hidung
tersumbat, mata berair, flu, hidung
gatal serta merah-merah pada kulit.
combivent 82 mg/IV Line obat yang digunakan untuk mengatasi
Start 22/5/2018 penyakit saluran pernapasan,
seperti PPOK atau asma. Obat ini juga
diindikasikan untuk perawatan
penyumbatan hidung, radang selaput
lendir dan bronkospasme
ceftriaxone 2gr/IV Line/12 obat golongan antibiotik cephalosporin,
jam/ mengatasi infeksi yang disebabkan oleh
Start 22/5/2018 bakteri, seperti meningitis, pneumonia,
sepsis,  infeksi kulit, gonore (kencing
nanah), dan infeksi pada pasien dengan
leukosit (sel darah putih) rendah,
infeksi tulang dan sendi, infeksi saluran
kemih, infeksi saluran pernapasan
bawah, dan peradangan pelvis dan
infeksi bakteri lain.
Merupakan metabolit aktif dan
hidroksizin dengan kerja kuat dan
panjang, dan merupakan
antihistamin selektif, antagonis
reseptor H1 periferal dengan efek
sedative yang rendah pada dosis
farmakologi dan mempunyai sifat
tambahan sebagai anti alergi.
Cetirizine menghambat pelepasan
histamine pada fase awal dan
mengurangi migrasi sel inflamasi
membuka saluran udara ke paru-
paru serta melakukan relaksasi
atau mengendurkan otot-otot pada
saluran napas.
merupakan obat
antibiotik cephalosporin yang
mampu mengikat lebih dari satu
penicillin-binding proteins (PBP)
sehingga menghambat
transpeptidasi tahap akhir dari
sintesis peptidoglikan
pada dinding sel bakteri. Dengan
penghambatan tersebut, maka
mencegah biosintesis dan
pembentukan dinding sel
sehingga mengakibatkan matinya
sel bakteri.

Triple adult 24 jam/oral Terapi pengobatan bagi penderita HIV Obat jenis ini harus dikonsumsi
Start 20/5/2018 AIDS yang berfungsi untuk menekan seumur hidup oleh penderita. Jika
aktivasi HIV di dalam darah terputus atau lalai, maka hal ini
bisa memicu resistensi obat ARV
dalam tubuh sehingga jenis obat
ARV tersebut tidak lagi manjur
dan diganti dengan jenis lainnya.

N-Ace 200mg/8jam/oral/ N-ACE untuk mengobati penyakit- N-Acemengandung

Start 20/5/2018 penyakit pada saluran pernafasan yang Acetylcysteine, obat yang
ditandai dengan hipersekresi termasuk agen mukolitik, yaitu
dahak/mucus obat yang berfungsi

5
 mengencerkan dahak.

Mycamine 50mg/24 jam/IV pengobatan candidemia, kandidiasis Menghentikan pertumbuhan

Line diseminata akut, peritonitis Candida, jamur.
Start 21/05/2018 dan abses serta profilaksis infeksi
Candida pada pasien yang menjalani
transplantasi sel puncak hematopoietik

EKG :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan 20-05-2015

PARAMETER NILAI RUJUKAN
WBC 5.55 [10˄3/Ul] 4.00-10.0
RBC 2.16 [10˄6/Ul] 4.00-6.00
HGB 5.8 [g/dL] 12.0-16.0
HCT 17.9 [%] 37.0-48.0
AN LABORATORIUMPEMERIKSA

MCV 82.9 [Fl] 80.0-97.0

MCH 26.9 [pg] 26.5-33.5
MCHC 32.2 [g/dL] 31.5-35.5
PLT 84 [10˄3/uL] 150-400
RDW-SD 39.2 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 12,8 [%] 10.0-15.0
PDW 14.5 [fL] 10.0-18.0
MPV 11.7 [fL] 6.50-11.0
P-LCR 39.4 [%] 13.0-43.0
PCT 0.10 [%] 0.15-0.50
NRBC 0.00 [10˄3/uL] 1.0 [%] 0.00-99.9
NEUT 5.25 [10˄3/uL] 94.5 [%] 52.0-75.0
LYPH 0.20 [10˄3/uL] 3.6 [%] 20.0-40.0
MONO 0.09 [10˄3/uL] 1.6 [%] 2.00-8.00
EO 0.01 [10˄3/uL] 0.2 [%] 1.00-3.00
BASO 0,00 [10˄3/uL] 0.0 [%] 0.00-0.10
IG 0,09 [10˄3/uL] 1.6 [%] 0.0-72.0

6
RET [%] [10˄6/uL] 0.58-1.50
LFR [%] 0.00-100
MFR [%] 0.00-100
RET-He [pg] 0.00-100
HFR [%] 0.00-100
IRF [%] 0.00-100
IPF [%] 1.1-6.1