PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA BABAN
Jalan Raya Gapura No .... Baban Telephon (0328) ..... ....
BABAN
Kode Pos 69472

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 188/ /435.320.114/2020

Dasar Hukum :
1. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
3. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 tentang penyediaan pendistribusian dan harga eceran bahan
bakar minyak sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden No.43 Tahun 2018 tentang
perubahan atas Peraturan Presiden No.191 Tahun 2014 tentang Penyediaan, Pendistribusian,
dan Harga Jual Eceran Bahan Bakar Minyak.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : AKHMADUS SUYUTI
NIK : 3529190812750002
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 08 Desember 1975
Alamat : Dusun Baban RT. 09 RW. 03 Desa Baban Kecamatan Gapura
Kabupaten Sumenep
Konsumen Pengguna : Usaha Mikro / Pertanian / Perindustrian / Perikanan / Pelayanan Umum
1. Berdasarkan hasil verifikasi, terhadap kebutuhan BBM untuk sarana / peralatan mesin
terlampir, maka diberikan alokasi volume BBM tertentu sebagai berikut :
- Solar Sejumlah : 1050 Liter / Minggu = 150 Liter / Hari
- Tempat Pengambilan : Lembaga Penyalur SPBU / APMS / SPDN / SPBN
- Nomor Lembaga Penyalur :-
- Lokasi Lembaga Penyalur : Jl. Raya Gapura Paberasan Sumenep
2. Masa berlaku Surat Rekomendasi sampai dengan : 16 Mei 2020
3. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

Sumenep, 17 Februari 2020

Kepala Desa Baban

Drs. Ec. SAHERUDIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA BABAN
Jalan Raya Gapura No .... Baban Telephon (0328) ..... ....
BABAN
Kode Pos 69472

SURAT REKOMENDASI PEMBELIAN BBM JENIS TERTENTU

Nomor : 188/ /435.320.114/2020

Dasar Hukum :
4. Undang – Undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi
5. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
6. Perpres Nomor 191 Tahun 2014 tentang penyediaan pendistribusian dan harga eceran bahan
bakar minyak sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden No.43 Tahun 2018 tentang
perubahan atas Peraturan Presiden No.191 Tahun 2014 tentang Penyediaan, Pendistribusian,
dan Harga Jual Eceran Bahan Bakar Minyak.

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : AKHMADUS SUYUTI
Alamat : Dusun Baban RT. 09 RW. 03 Desa Baban Kecamatan Gapura
Kabupaten Sumenep
Jenis Usaha / Kegiatan : Perikanan, Perindustrian dan Pertanian
1. Berdasarkan hasil verifikasi, terhadap kebutuhan BBM untuk sarana / peralatan mesin
sebagai berikut :
ALAT BBM TERTENTU KONSUMSI
JAM/HARI BBM PER
NO NAMA JENIS KEBUTUHAN
JENIS JML FUNGSI OPERASI MINGGU
SOLAR SOLAR SOLAR
Dongfeng 16 PK Penggera
1 AKH. SUYUTI 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
2 SAHERI 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
3 ACH. FAUZI 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
4 H. NURKHOLIS 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
5 SUNINGRAT 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
6 ANDA 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
7 SAMSUNI 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
8 KANDAR 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
9 MISRAWI 1 Solar 15 12 105
k
Dongfeng 16 PK Penggera
10 AMIRUDIN 1 Solar 15 12 105
k
JUMLAH 1050

2. Diberikan lokasi volume BBM tertentu :

- Solar : 1050 Liter / Minggu = 150 Liter / Hari
3. Masa berlaku Surat Rekomendasi sampai dengan : 16 Mei 2020
4. Apabila pengguna surat rekomendasi ini tidak sebagaimana mestinya, maka akan dicabut dan
ditindak lanjuti dengan proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA BABAN
Jalan Raya Gapura No .... Baban Telephon (0328) ..... ....
BABAN
Kode Pos 69472

Sumenep, 17 Februari 2020

Kepala Desa Baban

Drs. Ec. SAHERUDIN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Ec. SAHERUDIN
Jabtan : Kepala Desa Baban Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep

Atas nama anggota kelompok tani yang tercantum pada Surat Rekomendasi Nomor : 188/ / /
435.320.114/2020, memberi kuasa kepada :

Nama : AKHMADUS SUYUTI

Jabtan : Kepala Desa Baban Kecamatan Gapura Kabupaten Sumenep

Untuk membeli dan mengangkut BBM jenis Solar dan dari SPBU 5469407 Paberasan Sumenep,
sesuai jumlah yang tercantum dalam Surat Rekomendasi Nomor : 188/ /435.320.114/2020,
tanggal 17 Februari 2020.

Yang diberi Kuasa Pemberi Kuasa

AKHMADUS SUYUTI Drs. Ec. SAHERUDIN