PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUTI SEMARANG
Alamat Jalan Raya Suti Semarang

Suti Semarang, 06 Desember 2023

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Pemilik Usaha
FATO MOTOR
di-
TEMPAT

SURAT PESANAN
Nomor : 003.3.1/ /PKM-SS/2023

Berdasarkan DPA-SKPD Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang dengan
nomor kode rekening,
DPA : 5.1.02.99.99.9999
Belanja Alat/Bahan-Alat Listrik (Belanja Operasional) BLUD Puskesmas Suti Semarang-Pendapatan Asli
Pekerjaan :
Daerah (PAD)

maka dimohon kepada Saudara untuk menyediakan keperluan dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan

1 Lampu Emergency 2 Pcs Rp 210,000
2 LAMPU LED 21 WATT 11 Pcs Rp 42,000
3 MIKROPON 3 Pcs Rp 290,000
4 FITTING LAMPU PLAFON 8 Pcs Rp 16,000
5 STEKER ARDE 8 Pcs Rp 16,000
6 LAMPU LED BULB 40W 21 Pcs Rp 71,000
7 STOP KONTAK 6 LUBANG 5 Pcs Rp 39,000
8 LAMPU LED 40W 4 Pcs Rp 206,000
Dengan Ketentuan :
- Segala bentuk kerugian yang terjadi sebelum dilakukan serah terima hasil pekerjaan yang dinyatakan dalam
bentuk Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan menjadi tanggung jawab Penyedia Barang.

- Jangka Waktu Pelaksanaan Pengadaan Barang : … ( ........................................... ) hari Kalender

- Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas Suti Semarang, Jalan Raya Suti Semarang, Kabupaten Bengkayang
- Tagihan pembayaran barang disampaikan kepada PA/KPA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Suti
Semarang Kabupaten Bengkayang

Demikan disampaikan atas perhatian saudara diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

BLUD Puskesmas Suti Semarang

HERCULANUS ALVENSEN, S.Sos

NIP. 19770712 200701 1 020