SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ni Luh Dewi Risma Astriani, S.Kep
NIM : C1221066
Tempat tanggal lahir : Tegalcangkring, 24 Juli 1999
Alamat : Lingk. Munduk Anyar, Kel.Tegalcangkring, Mendoyo, Jembrana
Dengan persetujuan orang tua/ wali saya, menyatakan bahwa:
1. Bersedia mengikuti kegiatan praktek keperawatan di Rumah Sakit Umum Bangli
2. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Bangli dan menerapkan
protokol kesehatan selama menjalani praktek keperawatan.
3. Menerima risiko yang mungkin timbul selama praktek di Rumah Sakit Umum Bangli
yang berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan tidak menuntut pihak Rumah Sakit
Umum Bangli terkait risiko yang mungkin timbul yang berhubungan dengan pandemi
COVID-19.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangli, Senin 10 Januari 2021

Menyetujui:
Orang tua/ Wali Yang membuat pernyataan

(I Gede Yoga Subawa, ST) (Ni Luh Dewi Risma Astriani, S.Kep)
NIM C1221066