Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

FORMAT PENILAIAN
MEMBERIKAN OBAT SECARA NEBULIZER

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Penguji :
Nilai :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien (TTV,
teraphy, jadwal teraphy, dosis obat dan hal lain yang perlu
diperhatikan)
2 Cuci tangan
3 Siapkan alat dan bahan :
a. Alat nebulizer dan perlengkapannya
b. Obat untuk terapi aerosol
c. Cairan untuk mengencerkan
d. Bengkok
Tahap Orientasi
4 Beri salam dan panggil nama pasien dengan namanya serta
memperkenalkan diri
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada
pasien atau keluarga
6 Berikan kesempatan bertanya kepada pasien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Menanyakan keluhan utama pasien
Tahap Kerja
8 Menjaga privacy pasien
9 Mencuci tangan
10 Siapkan obat dan masukkan obat ke tempat obat dalam nebulizer
11 Hubungkan alat dengan sumber listrik
12 Hidupkan mesin kemudian putar tombol depletion water atau
putar tombol timer
13 Perhatikan uap yang keluar, bila terlalu banyak kecilkan dengan
cara memutar kekiri tombol depletion water
14 Anjurkan untuk napas dalam melalui hidung dan keluarkan
melalui mulut. Napas dalam ini diulangi sampai obat habis
15 Jika alat sudah habis, matikan alat dan lepaskan masker
16 Rapikan pasien dan rapikan alat-alat
17 Cuci tangan
Tahap Terminasi
18 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI Nomor : 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

19 Beri reinforcement positif pada pasien

20 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan
tempat)
21 Merapikan alat
22 Mencuci tangan
Tahap Dokumentasi
23 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan : tanggal, jam,
obat yang diberikan, respon pasien selama dilakukan prosedur,
tanda tangan dan nama terang.

KETERANGAN :

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Mangupura ,………………….........
Penguji

……………………………
Nama Terang

Jumlah nilai yang didapat

NILAI = x 100
Jumlah aspek yang dinilai