PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN UPTD PUSKESMAS SIMPANG RAMBUTAN
Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan Jalan Palembang-OKI Km 27,5 Desa Rambutan Kecamatan Rambutan
Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com Kode Pos 30967 Email : puskesrbt17@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengirim : Nama Pasien : Pengirim : Nama Pasien :

Poli Pengirim : Umur : Poli Pengirim : Umur :
No. RM : Alamat : No. RM : Alamat :
Tanggal : Tanggal :

Jenis Hasil Rujukan Jenis Hasil Rujukan Jenis Hasil Rujukan Jenis Hasil Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi Urinalisa Hematologi Urinalisa
Hemoglobin L: 13-18 gr/dl PH 4,7-7,5 Hemoglobin L: 13-18 gr/dl PH 4,7-7,5
(HGB) (HGB)
P : 12,3-15,3 Glukosa Negatif P : 12,3-15,3 Glukosa Negatif
gr/dl gr/dl
Golongan (A, B, AB, O) Protein Negatif Golongan (A, B, AB, O) Protein Negatif
Darah Darah
Kimia Klinik Sputum/Dahak Kimia Klinik Sputum/Dahak
Glukosa Diagnosa Negatif Glukosa Diagnosa Negatif
Gula Darah <200 mg/dl Follow Up Negatif Gula Darah <200 mg/dl Follow Up Negatif
Sewaktu Sewaktu
Gula Darah <100 mg/dl Gula Darah <100 mg/dl
Puasa Puasa
Gula Darah 2 <140 mg/dl Gula Darah 2 <140 mg/dl
Jam Setelah Pemeriksaan Lain Jam Setelah Pemeriksaan Lain
makan makan
Asam Urat L : 3-7,2 Asam Urat L : 3-7,2
mg/dl mg/dl
P : 2-6 mg/dl P : 2-6 mg/dl

Cholesterol < 200 mg/dl Cholesterol < 200 mg/dl