TUGAS INDIVIDU

PENDOKUMENTASIAN SOAP, SOAPIE, SOAPIER

Dosen Pengampu:
Ahdatul Islamiah S.Tr.Keb., M.Keb

Disusun Oleh:
Mega Astutik
(P27824120036)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN SUTOMO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 TUGAS INDIVIDU MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

Nama : Mega Astutik

NIM : P27824120036
Kelas/Semester : Reguler B / 3 (tiga)
Prodi : D3 Kebidanan
Dosen Pengampu : Ahdatul Islamiah, S.Tr.Keb., M.Keb
Topik Tugas : Teknik dan Metode Dokumentasi

KASUS
Ny. A berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC yang kedua kali pada PMB Delima. Ny. A
mengatakan ini adalah kehamilannya yang pertama dan sekarang usia kehamilannya memasuki
bulan ketiga. Ia mengatakan bahwa sering merasa letih ketika mengerjakan pekerjaan rumah
tangga dan sering merasa pusing serta mual dan kadang-kadang sampai muntah. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan TD : 100/70 mmhg, S : 36o C, N: 84 x / mnt, R: 20 x / mnt, Hb: 10 gr%,
Palpasi leopold ballottement +

SOAL
Buatlah dokumentasi dalam bentuk SOAP, SOAPIE dan SOAPIER yang berisi tentang asuhan
kebidanan yang saudara lakukan dalam menangani pasien Ny.A !

Jawaban :
DOKUMENTASI SOAP
S O A P
-Ny A usia 26 tahun -K/U ibu baik -GI P0 AO -Menjelaskan kepada ibu
-Hamil anak pertama -kesadaran -kerungan energi bahwa kondisi ibu dan
-Usia kehamilan composmentis kronik, anemia ringan bayinya saat ini dalam
memasuki bulan ke -Pemeriksaan TTV -hamil anak pertama keadaan baik Ibu mengerti
tiga. TD : 100/70mmhg -ballottement (+) hasil pemeriksaan yaitu TD :
-Dengan keluhan S : 36°C, N : 84x/mnt - Hb 10gr% 100/70 mmhg, S : 36o C, N:
sering merasa R : 20x/mnt - masalah ibu 84 x / mnt, R: 20 x / mnt,
pusing, serta mual, Hb : 10 gr% mengatakan sering Hb: 10 gr%
dan kadang-kadang -Palpasi Leopold merasa letih, sering -Memberitahu ibu bahwa ibu
sampai muntah. ballottement + merasa pusing dan mengalami kekurangan
mual dan kadang energi kronik dan Anemia
kadang sampai ringan
muntah.
-Memberi pendidikan
1. Bagi ibu : Anemia
tentang kesehatan ibu hamil
2. Bagi bayi :
dengan Kekurangan Energi
Hambatan
Kronik
Perkembangan janin
dan asfiksia -Memberikan pendidikan
intrapartum (mati tentang gizi ibu hamil
dalam kandungan)
-Menganjurkan ibu untuk
makan makanan yang
mengandung karbohidrat,
makanan seimbang dengan
sumber protein, sayuran
serta buah-buahan

-Menganjurkan ibu untuk

menjaga pola makan
sebanyak 3x sehari dengan
diselingi cemilan sehat

-Menganjurkan ibu untuk

istirahat yang cukup yaitu
pada malam hari 8 jam dan
siang 1-2 jam dan
mengurangi pekerjaan rumah
tangga.makanan tambahan
berupa susu hamil
 -Menganjurkan ibu untuk
meminum tablet Fe

-Menganjurkan ibu untuk

mengkonsumsi vitamin B, C,
D, kalsium dan fosfor
menghindari terjadinya
keluhan.

-Menganjurkan ibu untuk

rutin melakukan
pemeriksaan kebidan

-Memberitahu ibu bahwa

akan dilakukan kunjungan
rumah 1 minggu lagi

DOKUMENTASI SOAPIE
S O A P
-Ny A usia 26 tahun -K/U ibu baik -GI P0 AO -jelaskan kepada ibu bahwa
-Hamil anak pertama -kesadaran -kerungan energi kondisi ibu dan bayinya saat
-Usia kehamilan composmentis kronik, anemia ringan ini dalam keadaan baik Ibu
memasuki bulan ke -Pemeriksaan TTV -hamil anak pertama mengerti hasil pemeriksaan
tiga. TD : 100/70mmhg -ballottement (+) yaitu TD : 100/70 mmhg, S :
-Dengan keluhan S : 36°C, N : 84x/mnt - Hb 10gr% 36o C, N: 84 x / mnt, R: 20 x
sering merasa R : 20x/mnt - masalah ibu / mnt, Hb: 10 gr%
pusing, serta mual, Hb : 10 gr% mengatakan sering -beritahu ibu bahwa ibu
dan kadang-kadang -Palpasi Leopold merasa letih, sering mengalami kekurangan
sampai muntah. ballottement + merasa pusing dan energi kronik dan Anemia
mual dan kadang ringan
kadang sampai -beri pendidikan tentang
muntah. kesehatan ibu hamil dengan
1. Bagi ibu : Anemia Kekurangan Energi Kronik
2. Bagi bayi :
-Memberikan pendidikan
Hambatan
tentang gizi ibu hamil
Perkembangan janin
dan asfiksia -anjurkan ibu untuk makan
intrapartum (mati makanan yang mengandung
dalam kandungan) karbohidrat, makanan
seimbang dengan sumber
protein, sayuran serta buah-
buahan

-anjurkan ibu untuk menjaga

pola makan sebanyak 3x
sehari dengan diselingi
cemilan sehat

-anjurkan ibu untuk istirahat

yang cukup yaitu pada
malam hari 8 jam dan siang
1-2 jam dan mengurangi
pekerjaan rumah
tangga.makanan tambahan
berupa susu hamil

-Anjurkan ibu untuk

meminum tablet Fe

-anjurkan ibu untuk

mengkonsumsi vitamin B, C,
D, kalsium dan fosfor
 menghindari terjadinya
keluhan.

-anjurkan ibu untuk rutin

melakukan pemeriksaan
kebidan

-beritahu ibu bahwa akan

dilakukan kunjungan rumah
1 minggu lagi

I E
- Memberitahu ibu tentang hasil - Ibu mengerti semua hasil
pemeriksaan
pemeriksaan, yaitu ibu janinnya
- Ibu bersedia melakukan semua
dalam keadaan sehat dan normal anjuran bidan
ditandai dengan keadaan - Memberi tahu ibu untuk rutin
periksa ke bidan
ta10020x/mnt, Hb : 10 gr%, - Ibu mengerti cara menghitung
Palpasi Leopold ballottement + gerakan janin dan bersedia
untuk menerapkan metode yang
- Menjelaskan pada ibu tentang di anjurkan oleh bidan
keluhan mual dan pusing itu hal - Ibu mengerti nutrisi dan pola
istirahat selama kehamilan
yang normal selama kehamilan - Ibu mengerti caa mengatasi
disebabkan oleh terjadinya keluhan yang dirasakan
- Memberitahu akan dilakukan
peningkatan hormon HCG kunjungan rumah 1 minggu lagi
(HumanChorionicGonadotropin)
di awal kehamilan.
- Menjelaskan pada ibu tentang
tanda-tanda bahaya kehemilan
TM II berupa sakit kepala yang
hebat, pendarahan pervaginam,
ketuban pecah dini, demam,
kejang, kurangnya gerakan janin,
bengkak pada muka, tangan, dan
kaki.
 - Menjelaskan pada ibu tentang
nutrisi selama kehamilan adalah
dengan mengkonsumsi makanan
yang mengandung karbohidrat,
protein, kalsium seperti makan
nasi, sayur-sayuran, ikan, tahu,
tempe, buah-buahan, susu, serta
menjelaskan pada ibu tentang
pola istirahat yang baik yaitu
tidur siang ±1-2 jam dan tidur
malam ±8-9 jam.
- Menganjurkan pada ibu untuk
melakukan imunisasi TT karena
selama hamil ibu belum pernah
mendapatkan imunisasi TT.

DOKUMENTASI SOAPIER
S O A P
-Ny A usia 26 tahun -K/U ibu baik -GI P0 AO -jelaskan kepada ibu bahwa
-Hamil anak pertama -kesadaran -kerungan energi kondisi ibu dan bayinya saat
-Usia kehamilan composmentis kronik, anemia ringan ini dalam keadaan baik Ibu
memasuki bulan ke -Pemeriksaan TTV -hamil anak pertama mengerti hasil pemeriksaan
tiga. TD : 100/70mmhg -ballottement (+) yaitu TD : 100/70 mmhg, S :
-Dengan keluhan S : 36°C, N : 84x/mnt - Hb 10gr% 36o C, N: 84 x / mnt, R: 20 x
sering merasa R : 20x/mnt - masalah ibu / mnt, Hb: 10 gr%
pusing, serta mual, Hb : 10 gr% mengatakan sering -beritahu ibu bahwa ibu
dan kadang-kadang -Palpasi Leopold merasa letih, sering mengalami kekurangan
sampai muntah. ballottement + merasa pusing dan energi kronik dan Anemia
mual dan kadang ringan
kadang sampai
-beri pendidikan tentang
muntah.
kesehatan ibu hamil dengan
1. Bagi ibu : Anemia
Kekurangan Energi Kronik
2. Bagi bayi :
Hambatan -Memberikan pendidikan
Perkembangan janin tentang gizi ibu hamil
dan asfiksia
intrapartum (mati -anjurkan ibu untuk makan
dalam kandungan) makanan yang mengandung
karbohidrat, makanan
seimbang dengan sumber
protein, sayuran serta buah-
buahan

-anjurkan ibu untuk menjaga

pola makan sebanyak 3x
sehari dengan diselingi
cemilan sehat

-anjurkan ibu untuk istirahat

yang cukup yaitu pada
malam hari 8 jam dan siang
1-2 jam dan mengurangi
pekerjaan rumah
tangga.makanan tambahan
berupa susu hamil

-Anjurkan ibu untuk

meminum tablet Fe

-anjurkan ibu untuk

mengkonsumsi vitamin B, C,
D, kalsium dan fosfor
menghindari terjadinya
keluhan.

-anjurkan ibu untuk rutin

melakukan pemeriksaan
kebidan
 -beritahu ibu bahwa akan
dilakukan kunjungan rumah
1 minggu lagi

I E R
- Memberitahu ibu tentang hasil - Ibu mengerti semua hasil - Ulangi Penjelasan kalau
pemeriksaan ibu belum mengerti
pemeriksaan, yaitu ibu janinnya
- Ibu bersedia melakukan - Ulangi teknik yang
dalam keadaan sehat dan normal semua anjuran bidan diajar kan hanya jika ibu
ditandai dengan keadaan - Memberi tahu ibu untuk belum mengerti
rutin periksa ke bidan - Ulangi jika ibu belum
ta10020x/mnt, Hb : 10 gr%, - Ibu mengerti cara paham pola istirahat
Palpasi Leopold ballottement + menghitung gerakan - Ulangi penjelasan cara
janin dan bersedia untuk mengatasi jika ibu belum
- Menjelaskan pada ibu tentang menerapkan metode yang paham
keluhan mual dan pusing itu hal di anjurkan oleh bidan - Ulangi jika ibu tidak tahu
- Ibu mengerti nutrisi dan kapan dilakukan
yang normal selama kehamilan pola istirahat selama kunjungan ulang.
disebabkan oleh terjadinya kehamilan
- Ibu mengerti caa
peningkatan hormon HCG mengatasi keluhan yang
(HumanChorionicGonadotropin) dirasakan
- Memberitahu akan
di awal kehamilan. dilakukan kunjungan
- Menjelaskan pada ibu tentang rumah 1 minggu lagi
tanda-tanda bahaya kehemilan
TM II berupa sakit kepala yang
hebat, pendarahan pervaginam,
ketuban pecah dini, demam,
kejang, kurangnya gerakan janin,
bengkak pada muka, tangan, dan
kaki.
- Menjelaskan pada ibu tentang
nutrisi selama kehamilan adalah
dengan mengkonsumsi makanan
yang mengandung karbohidrat,
protein, kalsium seperti makan
nasi, sayur-sayuran, ikan, tahu,
tempe, buah-buahan, susu, serta
menjelaskan pada ibu tentang
 pola istirahat yang baik yaitu
tidur siang ±1-2 jam dan tidur
malam ±8-9 jam.
- Menganjurkan pada ibu untuk
melakukan imunisasi TT karena
selama hamil ibu belum pernah
mendapatkan imunisasi TT.