KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKL/20
BINA KELUARGA LANSIA (BKL)
7 3 7 1 0 4 3 0 0 7
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : ANGGREK I
2. ALAMAT
a. Jalan : JL. SUNGAI TALLO NO. 3
1 0 0 4
b. Desa/Kelurahan : PISANG UTARA
c. Kecamatan : UJUNG PANDANG 0 4

d. Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR 7 1

e. Provinsi : SULAWESI SELATAN 7 3

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB PNS 2. PLKB Non PNS 3. Lainnya
b. Nama : MUHNIAH, SE

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 53/KPU/XII/2021 Tanggal 14-December-2021

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4. ADD
* Dapat dipilih lebih dari satu V 5. SWADAYA 6. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi Produktif V 2. Posyandu Lansia 3. PUSAKA 4. Lainnya
*Dapat dipilih lebih dari satu

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : 1. Ya V 2. Tidak

5. CoE BKL : 1. Ya V 2. Tidak

a. SK : 1. Ada V 2. Tidak Ada

: Nomor Tanggal 01-January-0001

C. PENGURUS KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

JABATAN NAMA NO. HANDPHONE
(NIK) (Kode)
Seksi 1 7371045003660001 HADASIAH 3
Sekretaris 7371045908630003 SURYANI 3
Ketua 7371046411580001 MUTIA ABBAS BSC 3
Bendahara 7371115505640001 NURWATI 3
Seksi 1 7371044809960001 WINDJWITA SEPTIANI NINGSI 3
Seksi 1 7371045410920002 HERMAWATI MANGGATI 3

Kode Pelatihan :

1 : Pelatihan 7 Dimensi Lansia Tangguh 2 : Pelatihan Pendampingan PJP 3 : Pelatihan Kelanjutusiaan Lainnya 4 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKL

BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAAN BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Pengelolaan Kelompok Kegiatan BKL V 7. Menyiapkan Pra Lansia Menjadi Lansia Tangguh V
2. Panduan CoE Kelompok BKL V 8. Panduan Praktis Keluarga dalam Mendampingi
V
Lansia (Perawatan Gigi & Mulut serta Nutrisi)
3. Panduan BKL Integrasi V
9. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
4. Panduan dan Modul Pengembangan BKL Melalui
V
KKN Perguruan Tinggi 10. Lainnya V
5. Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh dengan Kebijakan Pembangunan Keluarga
a. ...........................................
V
Tujuh Dimensi
b. ...........................................
6. Pedoman Perawatan Jangka Panjang (PJP) bagi
V c. ...........................................
Lansia Berbasis Keluarga

SARANA BKL KETERSEDIAAN SARANA BKL KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK
1. BKL Kit V 5. Laptop/Komputer V

2. Media Partisipatif V 6. Papan Nama Kelompok BKL V

3. Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, Leaflet, V 7. Lainnya V
4. Form IADL/ADL V a. ...........................................

b. ...........................................

c. ...........................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK (Isikan Identitas Anggota Kelompok dan Lansia dalam Keluarga)

TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA (V)

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN STATUS LANSIA Jika Ya
NO. NAMA NO. HANDPHONE
( NIK ) (V) Jika Ya
MANDIRI BUTUH PJP

1 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 JANUARIAH AS 08114197669 V

2 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 HO GI LI 081342570999 V

3 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 PUJIONO KUSWOYO 087841062697 V

4 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 THIO SIAUW MANG 0813620893 V

5 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 HARDY YANAN 08114491090 V

6 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 SONNY COUWANDY 081355086199 V

7 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 CHIN TJUNG LIN 085103841688

8 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 MELIAWATY 085100037900 V

9 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 T SONNY CHANDRA 08119716567 V

10 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 ALBERTINA SP - V

11 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 LEWI ALI - V

12 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 HENNY DENGEN - V

13 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 DICKY SIAHAYA - V

14 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 SOERONI - V

15 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 SIMON LOMO - V

16 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 JOHANES FERNANDUS - V

17 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 PETRUS YUNUS - V

18 7 3 7 1 0 4 5 0 0 3 6 6 0 0 0 1 M YUSUF - V

71 - KOTA MAKASSAR 14-December-2021

,
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

MUHNIAH, SE
( .......................................................................) MUTIA ABBAS BSC
( ...............................................................)